Последние записи в Блогах

Статины и антибиотики: какая комбинация безопасна?

СТАТИНЫ И АНТИБИОТИКИ: КАКАЯ КОМБИНАЦИЯ БЕЗОПАСНА?

Author(s)
Douglas S. Paauw, MD
Professor of Medicine; Rathmann Family Foundation Endowed Chair for Patient-Centered Clinical Education, University of Washington School of Medicine, Seattle, Washington

12 июнь, 2014 год

Какой антибиотик наиболее безопасен для этого пациента с сопутствующим заболеванием?
65-летний мужчина с кашлем и лихорадкой. У него была тяжелая диарея в течение 2 дней.
Он говорит, что он был в круизе с другом, у которого вчера была диагностирована Legionella-инфекция.
Медицинская история пациента значима по сахарному диабету 2 типа, гиперлипидемией и гипертензией.
В настоящее время он принимает лизиноприл, симвастатин, амлодипин, гемфиброзил и метформин.
Вы проводите рентгенограмму грудной клетки, которая показывает двусторонние очаговые инфильтраты.
Рутинная панель лабораторных обследований значимо количеством лейкоцитов до 17000 клеток/мл и уровнем натрия 125 мэкв/л.
Какой антибиотик наиболее приемлемый для лечения?

• Амоксициллина/клавуланат

• Кларитромицин

• Левофлоксацин

• Цефуроксин

• Триметоприм/сульфаметоксазол


Какой антибиотик наиболее приемлемый для лечения?

• Амоксициллина/клавуланат

• Кларитромицин

• Левофлоксацин — Правильный ответ

• Цефуроксин

• Триметоприм/сульфаметоксазол

Возможные лекарственные взаимодействия
В данном случае у пациента следует подозревать пневмонию, вызванную Legionella pneumophila, то есть, болезнь легионеров, из-за его контакта с другом, имеющим инфекцию, обусловленную этим микроорганизмом. Круизные корабли с горячими ваннами могут представлять собой фактор риска для этой инфекции.
Описанные клинические симптомы согласуются с этим диагнозом. Соответственно важно выбрать антибиотик охватывающий легионеллу.
Двумя препаратами, которые делают это, являются кларитромицин и левофлоксацин. Левофлоксацин является лучшим выбором, потому что он не имеет потенциальных серьезных лекарственных взаимодействий, которые ассоциируются с кларитромицином.
Имеется комбинация симвастатина и гемфиброзила, оба препарата, принимаемые пациентом до момента обращения к вам, могут приводить к рабдомиолизу.
Комбинация симвастина с кларитромицином также является потенциальным риском по возникновению этого же потенциально серьезного побочного эффекта.
Рабдомиолиз редко возникает в результате приема одного только статина; это осложнение почти всегда наблюдается у пациентов, принимающих несколько препаратов, способных взаимодействовать со статином и увеличивать потенциал для этого угрожаемого жизни побочного явления.
Имеется множество препаратов, способных увеличивать токсичность статинов, включая рабдомиолиз:

• Фибраты: взаимодействие между статинами и препаратами класса фибратов бывает гораздо чаще с гемфиброзилом, чем с фенофибратом. Однако, даже при комбинации статина с гемфиброзилом, рабдомиолиз может возникать менее, чем 1% пациентов.

• Азоловые противогрибковые препараты: все препараты в этом классе, как известно, увеличивают потенциальную токсичность статинов.

• Амиодарон: взаимодействие с этим препаратом, вероятнее всего при применении симвастатина и ловастатина.

• Макролиды: этот эффект наиболее выражен с эритромицином и кларитромицином. Про другого препарата в этом классе азитромицина, неизвестно, чтобы он повышал токсичность статинов.

• Ингибиторы протеаз: ингибиторы протеаз, в особенности ритонавир имеет значимое влияние.

• Блокаторы кальциевых каналов: верапамил и дилтиазем имеют значимое взаимодействие со статинами. Амлодипин и нифедипин, также, дают некоторый риск по токсичности статинов, но реже, чем другие препараты этого класса.

Какие статины менее всего взаимодействуют с другими препаратами?
Менее всего лекарственное взаимодействие возникает с правастином, потому что он метаболизируется по иному в отличие от других статинов, то есть изоэнзимом CYP3A4.
Чаще всего взаимодействия обнаруживают с симвастатином и ловастатином.
Если применение препарата с потенциальным взаимодействием со статином неизбежно, то дозирование обеих препаратов не в одно и тоже время (nonconcurrent dosing) может помочь свести к минимуму взаимодействие.
Дозирование препаратов, если возможно, с разницей в 12 часов, может предупреждать возможность совпадения пиковых плазменных уровней 2 препаратов.
Следует также отметить, что амлодипин, препарат также принимаемый этим пациентом, при комбинации с кларитромицином приведет к повышению риска гипотензии и возникновению острого повреждения почек — что дает еще один аргумент, чтобы не назначать этот антибиотик.

Ссылка на источник: http://www.medscape.com/viewarticle/826407_2
14.06.2014. Параллельный перевод.

Рекомендации CDC для ограничения распространеия БВРС (Ближневосточного респираторного синдрома)

Рекомендации CDC для ограничения распространеия БВРС (Ближневосточного респираторного синдрома)
Автор новостей: Роберт Лоус


CME Author: Laurie Barclay, MD
CME/CE Released: 06/05/2014 ; Valid for credit through 06/05/2015

КЛИНИЧЕСКИЙ КОНТЕКСТ
В свете 3 зарегистрированных в США случаев, Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC) обеспокоен о возможности распространения коронавируса ближневосточного респираторного синдрома (БВРС-КоВ), которая приводит к тяжелому острому респираторному заболеванию; при тесном контакте, переходит от человека к человеку; и имеет 30% смертность.
CDC признает потенциал БВРС-КоВ по дальнейшему распространению в Соединенных Штатах и во всем мире.
Первый завезенный в США случай БВРС (ближневосточного респираторного синдрома) был подтвержден 2 мая, 2014 года у приезжего из Саудовской Аравии в США.
Вторым, также не связанным с США, завезенным случаем БВРС был случай, подтвержденный 11 мая, 2014 года, также у приезжего из Саудовской Аравии и очевидной связи между 2 эти случаями не было.
16 мая, 2014 года, житель Иллинойса, бывший в контакте с первым пациентом БВРС в Соединенных Штатах, дал положительные тесты на БВРС-КоВ.

Синопсис и перспективы
CDC сообщило о первом подтвержденном случае смертельного БВРС-КоВ в Соединенных Штатах, и разработке рекомендаций и в которых, тем не менее, официально объявил о «о низком риске для широкой общественности».
Агентство подтвердило БВРС-КоВ у медицинского работника (имя которого не разглашается), который путешествовал 24 апреля из Эр-Рияда, Саудовская Аравия, на самолете в Лондон, Великобритания и затем в Чикаго, Штат Иллинойс, где он на автобусе поехал в Индиану.
27 апреля, у путешественника начались одышка, кашель, лихорадка и другие респираторные симптомы и он на следующий день поступил в госпиталь в Индиане (название госпиталя не разглашается).
В брифинге новостей, Энн Шучат, доктор медицины, директор Национального центра по иммунизации и респираторным заболеваниям, сообщил, что пациент в конечном итоге изолирован и его состояние стабильное.
БВРС-КоВ впервые был выявлен в 2012 году в Саудовской Аравии. Доктор Шучат сказала, что Всемирная организация здравоохранения получила сообщения о 262 подтвержденных случаях из 12 стран, включая пациента из Индианы и 39 из них умерли.
Всемирная организация здравоохранения не учитывает более 100 других подтвержденных случаев.
Доктор Шучат сказала, что доказательств о устойчивой передаче вируса от человека к человеку в общественных условиях нет.
Она сказала, что «первый завоз БВРС-КоВ представляет собой очень низкий риск для широкой общественности».
И в то же время, CDC и другие структуры общественного здравоохранения принимают «множество мер предосторожности», для защиты общества.
Она отмечает, что вирус может распространяться более легко в условиях стационаров.
Доктор Шучат сказала, что «нам не следует удивляться, если будут выявляться дополнительную случаи среди медицинских работников, имевших тесный контакт с пациентом до того, как пациент будет изолирован и будут реализованы специальные меры предосторожности».
CDC и другие власти пытаются связаться с теми лицами, которые путешествовали с пациентом на самолете и в автобусе и также и с другими лицами, кто был в тесном контакте с пациентом.
Доктор Шучат отметила, что пока «нет никаких свидетельств, чтобы еще у кого-то был подтвержденный случай заболевания».

Возможно природного резервуара из животных в Соединенных Штатах для вируса не будет
Доктор медицины Пол Ауртер, клинический директор отдела инфекционных болезней школы медицины университета Джона Хопкинса говорит, что одним из немедленно взятых уроков из этого первого случая БВРС-КоВ в Соединенных Штатах должно быть большая осторожность во время ухода за инфекционными пациентами.
Кроме всего прочего, это означает, что следует одевать высококачественные маски, халаты и перчатки.
Доктор Ауртер согласился с характеристикой ситуации по случаю БВРС в Индиане доктором Шучат, в том, что в данный момент этот случай имеет низкий риск по безопасности для целого общества.
Он также сказал отделу новостей «medscape», что в других странах с завозными случаями не отмечалась «последовательная передача инфекции от человека к человеку».
Он также отметил, что условия для возникновения вспышки БВРС-КоВ в Соединенных Штатах менее благоприятны, чем где вирус впервые был обнаружен.
Он сказал, что вероятно вирус в качестве резервуара использует верблюдов и, возможно, летучих мышей в Аравийском полуострове.
Доктор Ауртер говорит, что «пока не ясно то, что может ли вирус использовать в качестве резервуара какой-либо вид животных здесь. У нас-то нет верблюдов».
CDC призывает всех, кто испытывает жар, кашель и затрудненное дыхание в пределах 14 дней после поездки в страны Аравийского полуострова или в страны рядом с Аравийским полуостровом обратиться к врачу и информировать врача о своей поездке.
И в то же время, агентство не рекомендует американцам менять свои планы поездок.
Более подробная информация о заявлении CDC доступна на веб-сайте агентства.

Основные моменты рекомендаций

• Клиницистам следует рассматривать возможность БВРС-КоВ-инфекции у пациентов в США, если имеются следующие критерии: лихорадка и пневмония или острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС; основанные на клинических и рентгенологических признаках) и либо:

 ? эпидемиологический анамнез, где имеется путешествие в Аравийский полуостров или в страны, граничащие с этим полуостровом в течение 14 дней до начала заболевания,

 ? тесный контакт с путешественником, испытывающим лихорадку и острое респираторное заболевание в течение 14 дней после приезда из Аравийского полуострова или из стран, граничащих с этим полуостровом,

 ? у пациентов с тяжелым острым респираторным заболеванием неизвестной этиологии, где для установки причины должны вовлекаться государственные и местные органы здравоохранения, или

 ? имеется тесный контакт с подтвержденным или вероятным случаем БВРС.

• Основываясь на клиническую картину, эпидемиологические данные и данные наблюдения, пациенты с заболеваниями нижних дыхательных путей также должны оцениваться на обычные случаи внебольничных пневмоний.

• У этих пациентов следует проводить обследование на БВРС-КоВ сразу же одновременно с обследованием на другие респираторные патогены.

• Учитывая возможность коинфекции положительные результаты на грипп или другие респираторные патогены не исключают необходимость обследования на БВРС-КоВ у лиц, соответствующих указанным выше критериям.

• CDC рекомендует сбор нескольких образцов различных тканей в разное время от начала появления симптомов, чтобы максимизировать возможность детекции БВРС-КоВ.

• CDC настоятельно рекомендует, чтобы у обследуемого пациента были взяты мокрота, мазки из носоглотки/ротоглотки и сыворотка на обнаружение БВРС-КоВ методом полимеразной цепной реакции с обратной транскриптазой в режиме реального времени.

• Также CDC настоятельно рекомендует проводить серологические анализы сывротки на БВРС-КоВ, если от начало симптомов прошло более 14 дней.

• Показаны соответствующие меры контроля, чтобы не допустить распространения инфекции во время лечения пациентов и сбора материала для исследования.

• БВРС-КоВ инфекция может варьироваться от бессимптомных форм до форм с острым поражением верхних дыхательных путей с последующим быстрым развитием пневмонита, дыхательной недостаточности, септический шока и фатальной полиорганной недостаточности, приводящую к смертельному исходу.

• Возрастной диапазон широк, но сообщают, что большинство случаев БВРС-КоВ были у взрослых (средний возраст 50 лет, преобладают мужчины).

• Большинство пациентов, госпитализированных с БВРС-КоВ, имели хронические сопутствующие состояния.

• Доля летальности среди подтвержденных случаев БВРС-КоВ до настоящего времени составляет примерно 20-30%.

• Основная часть опубликованной клинической информации получена из пациентов в критическом состоянии.

• Типичными признаками и симптомами, при госпитализации, являются лихорадка, озноб/окоченение, головная боль, непродуктивный кашель, одышка и боли в мышцах.

• Другие симптомы могут включать в себя боли в горле, насморк, тошноту и рвоту, головокружение, выделение мокроты, диарея, рвота и боли в животе.

• У пациентов, которые в конечном итоге поступают в отделение интенсивной терапии (реанимации), чаще бывает лихорадка с острой респираторной поражением верхних дыхательных путей и с быстрым прогрессированием в пневмонию в течение 1 недели от начала заболевания.

• Для вторичных случаев, ассоциированных с передачей инфекции от человека к человеку, средняя продолжительность инкубационного периода составляет примерно 5 дней (с колебаниями от 2 до 13 дней).

• У пациентов в критическом состоянии, средняя время от начала заболевания до поступления в отделение реанимации составляет приблизительно 5 дней, а среднее время от начала заболевания до до смертельного исхода составляет приблизительно 12 дней. У одной группы пациентов ОРИТ (отделение реанимации и интенсивной терапии) средняя продолжительность нахождения в ОРИТ была 30 дней с частотой смертности 58% за 90 дней.

• Первоначально обнаруженными лабораторными изменениями могут быть лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения и повышение уровня лактатдегидрогеназы.

• Рентгенограмма грудной клетки может показать односторонние или двусторонние очаговые уплотнения или затемнения, интерстициальную инфильтрацию, консолидацию и плевральный выпот.

• В настоящее время специфическое лечение от БВРС-КоВ-инфекции отсутствует.


КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

• Клиницистам следует рассматривать возможность БВРС-КоВ-инфекции у пациентов в Соединенных Штатах, имеющих лихорадку, пневмонию или ОРДС; прибывших недавно из стран, находящихся в/рядом с Аравийским полуостровом; имевших тесный контакт с подозреваемым или подтвержденным случаем. Чтобы максимизировать обнаружение БВРС-КоВ, CDC рекомендует сбор нескольких образцов для исследования из разных тканей в разное время от начала появления симптомов.

• БВРС-КоВ-инфекция может варьироваться от бессимптомных форм до форм с острым поражением верхних дыхательных путей с быстрым развитием пневмонита, дыхательной недостаточности, септического шока и фатальной полиорганной недостаточности. К настоящему времени сообщается от 28 до 30% летальности у подтвержденных случаев БВРС-КоВ-инфекции. В настоящее время специфическое лечение от БВРС-КоВ-инфекции отсутствует.


Ссылка на источник: http://www.medscape.org/viewarticle/825890
Параллельный перевод.

Антибиотик может привести к почечной недостаточности у детей

Антибиотик может привести к почечной недостаточности у детей


Автор новостей: Veronica Hackethal, MD

Клинический контекст
Цефтриаксон является антибиотиком широко используемым для лечения инфекций у детей.
Тем не менее, побочные эффекты, даже в терапевтических дозах, могут включать в себя билиарный псевдолитиаз (плотная желчь), сладж в мочевом пузыре и почечные камни.
Лечение цетриаксоном может ассоциироваться с формированием кристаллов, которые прикрепляются к почечным тубулярным клеткам и с увеличением экскреции кальция с мочой, и все это, теоретически, может приводить к острой почечной недостаточности.
Это осложнение считалось редким и ранее хорошо не было изучено.

Синопсис исследования и перспективы
Применение цефтриаксона в терапевтических дозах связывалось с почечными камнями и постренальной острой почечной недостаточностью (ПОПН), с возможностью излечения при раннем лечении, согласно ретроспективному исследованию опубликованному онлайн 24 марта в журнале «Pediatrics».
Авторы отмечают, что «терапия цефтриаксоном у детей может приводить ПОПН (постренальной почечной недостаточности)», и «ранняя диагностика и своевременная фармакологическая терапия важны для лечения этого состояния. Ретроградная уретральная катетеризация является эффективным методом лечения для тех кто не реагирует на фармакотерапию».
Цефтриаксон, антибиотик часто используемый для лечения инфекций в детском возрасте, связывалось с билиарным псевдолитиазом, нефролитиазом и сладжем мочевого пузыря, согласно вводной информации, изложенной в этой статье.
Во время лечения цефтриаксоном, наблюдалось формирование кристаллов в моче, которые прикреплялись к почечным тубулярным клеткам и возникала возможность развития острой почечной недостаточности.
Согласно авторам, в нескольких исследованиях сообщалось об ассоциированной с цефтриаксоном ПОПН, однако предполагается, что ее частота низка.
Исследователи во главе с Нин Ли, доктором медицины, рассмотрели 31 случаев ПОПН после лечения цефтриаксоном с 1 января, 2003 года по 30 июня, 2012 года в госпитале Тунцзи, Ухань, Китай.
В исследование были включены дети с отсутствием в анамнезе уролитиаза или нефропатии. Лечение цефтриаксоном подтверждалась записями в историях болезней 9 пациентов и сообщениями родителей 22 детей.
Диагноз ПОПН основывался на симптоматике (внезапной анурии, болях в боку или положительных симптомах «поколачивания») и лабораторных показателях (повышении сывороточных уровней креатинина и/или азота экскреции мочевины).
Фармакотерапия включала в себя спазмолитическое лечение анизодамином, защелачивание бикарбонатом натрия, антибиотики, альбумин и низкие дозы дексаметазона.
Средней возраст, включенных в исследование детей, был 5,1 год.
Цефтриаксон вводился в среднем 5,2 дня до начала ПОПН.
О вводимых дозах удалось узнать в 13 случаях и они колебались от 70 до 100 мг/кг в сутки (в среднем 86,7 мг/кг в сутки).
Преобладающими симптомами были внезапная анурия по меньшей мере 24 часа (31/31), боли в боку (> возраст 3 возраст), чрезмерный крик (< возраст 3 лет) и/или рвота (19/31).
При ультразвуковом исследовании были легкие признаки гидронефроза у 25 детей из 31 и конкременты в мочеточнике у 11 из 31.
Через 1-4 суток от начала фармакотерапии, дети выздоравливали.
Двадцати одному детям, не поддавшимся на фармакотерапию, провели ретроградную уретральную катетеризацию, после чего у 20 детей возобновился нормальный ток мочи.
У одного ребенка был плотный камень, который препятствовал катетеризации, требуя 3 сеансов гемодиализа, для последующего восстановления мочеиспускания.
Конкременты были изъяты у 4 детей и спектрометрический анализ состава этих камней показал, что основным компонентом был цефтриаксон.
Средняя продолжительность лечения составила 1,8 дней со средней продолжительностью периода анурии 3,1 дня. В конечном итоге, все дети выздоровели.
Ограничениями этого исследования являются маленький размер выборки, ретроспективный дизайн и неполные данные о дозировках цефтриаксона.
Кроме того, из-за того что, цефтриаксоновые камни имеют характер «зерен, обзразовнных из песка» их трудно собрать для анализа, и соответственно конкременты были анализированы только у 4 пациентов.
Основываясь на свое исследование, авторы советуют, следить за возможностью внезапной анурии и болей в боку у детей получающих цефтриаксон, чтобы в этом случае немедленно отметить лечение и назначить анализы крови и ультразвуковое исследование с целью ранней диагностики и лечения.
Авторы пишут, что «результаты исследования указывают на то, что цефтриаксон-ассоциированая ПОПН (постренальная острая почечная недостаточность)) обратима и имеет хороший прогноз, если проводиться своевременное и правильное лечение».
В соответствии с мнением Киф Дэвис, доктора медицины, детского нефролога из медицинской школы Вашингтонского университета в Сент-Луисе, штат Миссури, это исследование могло бы обобщено (применимо) в Соединенных Штатах, однако, вопрос остается открытым, из-за фармакотерапии проведенной в этом исследовании, которая недоступна в США или несовместима со стандартами лечения в Соединенных Штатах.
В этом исследовании в качестве спазмолитического средства использовалось лекарственное средство из трав.
Вероятно, это приводило к высокой частоте использования ретроградной уретероскопии, без экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии, которая обычно применяется в Соединенных Штатах, со слов доктора Дэвиса.
Также эта разница (применение ретроградной уретероскопии, а не экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии) может ограничивать применимость этого исследования.
Однако, доктор Дэвис отметил, что это исследование возможно прольют свет на недооцененную причину острой почечной недостаточности с анурией.
Доктор Дэвис объяснил, что «литературные данные по таким случаям ограничены». «В исследованиях сообщается о возникновении цефтриаксоновых камней у 1% леченных пациентов, но в основном случаи остаются бессимптомными со спонтанным разрешением в последующем ультразвуковом исследовании почек».
«Из-за ограниченных знаний об этом осложнений, профилактические меры неизвестны. Теоретически, избегая дегидратацию и обеспечивая (внутривенную) гидратацию можно было бы получить пользу в поддерживании потока мочи», отмечает доктор Дэвис. «В период госпитализации, рекомендуется избегать назначение препаратов кальция. Могут помочь диета с низким содержанием натрия, и также тиазидные диуретики. В любом случае, нужны дальнейшие исследования, чтобы избежать образование цефтриаксоновых камней».

Авторы и доктор Дэвис не раскрыли соответствующие финансовые отношения.

Pediatrics. Опубликован онлайн в марте, 2014 г. Abstract


Основные моменты исследования


• Целями этого ретроспективного обзора медицинских записей были оценка клинических симптомов, лечения и исходов ПОПН (постренальной острой почечной недостаточности) у детей, ассоциированной с цефтриаксоном.

• Исследователи выделили 31 последовательных случаев ПОПН в своем учреждении с 2003-2012 годы, у детей получавших цефтриаксон и не имевших до этого в анамнезе камней в мочевыводящих путях или почечные заболевания.

• Из 31 пациента, 23 были мальчики, а 8 девочки; средней возраст составлял 5,1 лет (диапазон возраста 1-12 лет).

• Средняя продолжительность лечения цефтриаксоном до развития ПОПН составляла 5,2 дня (колебания 1-7 дней).

• У всех 31 детей была внезапная анурия, по меньшей мере 24 часа.

• Другими симптомами были боли в боку у детей с 3 лет и старше (25/25; у 17 двусторонние и 8 односторонние), чрезмерный плач у детей младше 3 лет (6/6), и тошнота и/или рвота (19/31).

• Результатами ультразвукового исследования были легкий гидронефроз у 25 детей из 31 и камни в мочеточнике у 11 детей из 31.

• Спустя от 1 до 4 дней от начала фармакотерапии, 9 детей выздоровели, а 21 детей, которые не ответили на фармакотерапию, прошли ретроградную катетеризацию мочеточника с последующим восстановлением нормального тока мочи и немедленным разрешением симптомов.

• У 1 ребенка, которому не удалось ввести катетер, нормальный отток мочи восстановился после 3 сеансов гемодиализа.

• Состав камней у 4 детей был изучен спектрометрическим анализом, и показал, что основным компонентом является цефтриаксон.

• Спустя 1 месяц, 4 детей имели легкий гидронефроз, а все остальные дети выздоровели полностью.

• Основываясь на эти результаты, исследователи пришли к выводу, что цефтриаксон может вызывать ПОПН у детей и что, ранняя диагностика и своевременная фармакотерапия играет важную роль в лечении. Кроме того, ретроградная уретральная катетеризация является эффективным методом у детей, чье состояние не поддается фармакотерапии.

• Исследователи рекомендуют, что если у детей, получающих цефтриаксон, появилась анурия или имеются боли в боку, следует немедленно отменить препарат и дети должны пройти соответствующие анализы крови и ультразвуковое исследование (ультрасонографию) почек.

• Если подтверждается ПОПН, то следует отменить на совсем цефтриаксон и начать надлежащую терапию ПОПН как можно скорее.

• Ограничениями этого исследования, которые лимитируют всеобщее применение, являются маленький размер выборки; ретроспективный дизайн; отсутствие данных о точных дозах цефтриаксона во всех случаях; одноцентровость исследования (только в одном учреждении Китая).



Клиническая значимость


• Ретроспективный обзор медицинских записей из одного Китайского госпиталя показал, что образование почечных камней при терапии цефтриаксоном может привести к ПОПН (постренальной острой почечной недостаточности) у детей.

• Своевременная диагностика и лечение цетриаксон-ассоциированной ПОПН фармакотерапией или ретроградной уретральной катетеризацией ассоциировалась с хорошим прогнозом, согласно этому ретроспективному обзору медицинских записей.



Ссылка на источник: http://www.medscape.org/viewarticle/823180
Параллельный перевод

Острый респираторный дистресс у младенца: бросьте вызов клиническому случаю

Острый респираторный дистресс у младенца: бросьте вызов клиническому случаю

Robert C. Welliver, Sr., MD

16 май, 2014 год


Клинический случай: младенец с кашлем и затрудненным дыханием
4-месячный мальчик поступил в отделение экстренных состояний с 3-дневной историей ринореи и кашля.
За ночь до госпитализации, родители привозили его в центр острых состояний, где в медицинской документации записана частота дыхания 65 в мин.
Ребенку был выписан амоксициллин и он был отправлен домой.
Состояние ребенка не улучшалось, что побудило родителей встревожиться и вернуться обратно.

Медицинский анамнез. Ребенок родился в гестационном сроке 30 недель и в течение 2 недель жизни требовалась вспомогательная механическая вентиляция. Рентгенография легких в последующем не показывала никаких отклонений.
Это первый эпизод респираторного дистресса с тех пор как выписался из роддома.
Мать утверждает, что ребенок часто срыгивает и кашляет после приема искусственной смеси.
Единственный значимый факт в наследственном анамнезе — это то, что у матери ребенка астма и она иногда пользуется альбутеролом.

Витальные признаки. В отделении экстренных состояний, витальные признаки ребенка следующие:

• Лихорадка (температура 38.9° C);

• Частота дыхательных движений 68 в мин, с выраженным втягиванием грудной клетки;

• Сатурация кислородом (O2sat) 94% без подачи кислорода; и

• Частота сердечных сокращений 151 ударов/мин.

Мать ребенка утверждает, что у ребенка пероральный прием смеси и жидкости снижен, и что за последние 10 часов у ребенка мокрых подгузников не было.

Физикальный осмотр
При осмотре грудной клетки ребенка, во время дыхания втягиваются межреберные промежутки и яремная ямка.
Движения стенок грудной клетки и живота во время дыхания асинхронные с выраженным втягиванием стенок грудной клетки и расширением живота во время вдоха.
При аускультации нет хрипов и крепитации, хотя длительность вдоха короткая.
При дыхательных движениях фаза выдоха примерно в два раза длительнее фазы вдоха.
При аускультации сердца нет ни шумов, ни ритма «галопа», ни аритмии.
Периферический пульс сильный и ровный, нет цианоза или акроцианоза.
При введении альбутерола у ребенка отмечается лишь не выраженное уменьшение дыхательных усилий, без устойчивого сокращения частоты дыхательных движений или увеличения O2sat.

Какой диагноз наиболее вероятный?

• Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР)

• Бронхиолит

• Ларингомаляция

• Трахеомаляция

• Астма






Какой диагноз наиболее вероятный?

• Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР)

• Бронхиолит — Правильный ответ

• Ларингомаляция

• Трахеомаляция

• Астма


Дифференциальный диагноз
Наиболее вероятный диагноз для этого ребенка бронхиолит.
Это заболевание является самой частой причиной госпитализации детей дошкольного возраста в Соединенных Штатах.
Бронхиолит характеризуется признаками острой респираторного заболевания верхних дыхательных путей («простуда») в течение нескольких дней с последующим внезапным сильным кашлем и усиленной работой дыхательной системы.
Родители, как правило, отмечают период времени в несколько часов в течение которого усилился кашель и дыхание стало заметно более затрудненным.
Лихорадка, снижение оксигенации и грубые хрипы встречаются часто, хотя и не всегда.
Часто фаза выдоха удлиняется, будучи, при тяжелом бронхиолите, в два раза длиннее фазы вдоха.
Бронхиолиты могут возникать в любом возрасте, но бывают наиболее тяжелыми у детей до 6 месяцев, недоношенных или у детей с врожденным пороком сердца и хроническими заболеваниями легких.
Дети с аномалией развития дыхательных путей или с неврологическими дефектами, вызывающими угнетение дыхания или ставящие под сомнение прочность кашлевого механизма, являются также более склонными к развитию тяжелых форм бронхиолитов.
Из анамнеза, у ребенка легкая форма ГЭР (гастроэзофагеальный рефлюкс), что может давать хрипы (свистящее дыхание). Однако ГЭР не подходит под тяжесть и продолжительность данного заболевания.
Ларингомаляция, как полагают, происходит из-за дряблости связок, поддерживающих гортань и приводящих к стридору, в особенности, когда ребенок на спине. Тяжесть респираторного дистресса навряд-ли можно объяснять ларингомаляцией.
Трахеомаляция может развиться при длительной интубации и проявляется хрипами (свистящим дыханием) из-за присоединения инфекций верхних дыхательных путей. Однако, это маловероятно у данного ребенка из-за отсутствия в анамнезе шумного дыхания.
Астма является таким диагнозом, которую практически невозможно ставить грудному ребенку, из-за того, что большинство эпизодов свистящего дыхания в этом возрасте вызываются вирусными инфекциями.
Повторяющиеся эпизоды свистящего дыхания, вызываемые вирусными инфекциями, часто разрешаются к 3 годам и, соответственно, не являются проявлением астмы.
Точное наличие в наследственном анамнезе астмы (в особенности у матери) и атопический дерматит и эозинофилии у грудных детей являются факторами риска для последующего развития астмы в детском возрасте, но прогностическая ценность всего этого несильна.
Патоморфологическими изменениями у детей с тяжелым бронхиолитом являются закупоренные макрофагами и мертвыми эпителиальными клетками просветы бронхиол.
Эти изменения отличаются от находок, обнаруживаемых при астме, где характерным признаком является закупорка дыхательных путей слизью и инфильтрованными в дыхательные пути Т-хелперами 2 типа и эозинофилами.

Вы рассматриваете показания для госпитализации ребенка.
Критериями для госпитализации ребенка с бронхиолитом является все кроме:

• O2sat 94%, не отвечает на терапию альбутеролом

• O2sat 97% и заметные на глаз втягивания стенок грудной клетки

• Частота дыхания > 60 в минуту и степень втягивания стенок грудной клетки от легкой до умеренной

• Не мочеиспускания (мокрых подгузников) в течение последних 10 часов

• Нет слышимых хрипов, но, при аускультации, имеется сокращение длительности вдоха





Критериями для госпитализации ребенка с бронхиолитом является все кроме:

• O2sat 94%, не отвечает на терапию альбутеролом — Правильный ответ

• O2sat 97% и заметные на глаз втягивания стенок грудной клетки

• Частота дыхания > 60 в минуту и степень втягивания стенок грудной клетки от легкой до умеренной

• Не мочеиспускания (мокрых подгузников) в течение последних 10 часов

• Нет слышимых хрипов, но, при аускультации, имеется сокращение длительности вдоха


Критерии госпитализации
Младенцам госпитализация, как правило, не требуется, если они поддерживают сатурацию O2sat > 92% без дополнительной подачи кислорода и нет гипервентиляции (учащенного дыхания) для поддерживания этого уровня оксигенации.
Большинство грудных детей с бронхиолитами не дают устойчивого улучшения на аэрозоли альбутерола, поэтому отсутствие ответа на на аэрозоль альбутерола не является критическим фактором для определения потребности в госпитализации.
И наоборот, младенцы если частота дыхательных движений > 60 в минуту, несмотря на значения O2sat должны быть госпитализированы, вероятно, из-за не способности получать адекватный объем жидкости или из-за рвоты после еды, то есть, если частота дыхания остается повышенной для поддержания этого уровня сатурации.
Дети с бронхиолитами могут поддерживать нормальные значения O2sat в течение нескольких часов за счет усиленной работы дыхательной системы.
Тем не менее, замечаемые на глаз ретракции грудной клетки являются признаком того, что возросшая работа дыхательной системы достигла неустойчивого уровня и вскоре у младенца разовьется дыхательная недостаточность.
Дети с сокращенным вдохом при аускультации, часто не имеют прослушиваемых хрипов или других аномальных дыхательных звуков из-за того, что воздух попадающий в легкие при вдохе настолько мал в объеме, что звуки не генерируются.
У таких детей со временем работа дыхательной системы переходит в фазу декомпенсации и потребуется дополнительная подача кислорода.
Младенцы, у которых по меньшей мере нет умеренного количества мочи в течение каждых 6 часов, вероятнее всего не получат адекватный объем жидкости и могут со временем обезвоживаться до состояния, представляющей опасность для жизни.
Вы рассматриваете различные терапевтические варианты для улучшения респираторного статуса этого ребенка.

Какой из следующих вариантов лечения обычно уменьшает необходимость госпитализации детей с бронхиолитами?

• Аэрозоли альбутерола

• Рацемические аэрозоли адреналина

• Дексаметазон

• Гипертонический солевой раствор (примечание перевод. - имеется в виду, что в виде ингаляции)

• Ни один из перечисленных




Какой из следующих вариантов лечения обычно уменьшает необходимость госпитализации детей с бронхиолитами?

• Аэрозоли альбутерола

• Рацемические аэрозоли эпинефрина

• Дексаметазон

• Гипертонический солевой раствор (примечание перевод. - имеется в виду, что в виде ингаляции)

• Ни один из перечисленных — Правильный ответ

Терапевтические варианты
Опубликованы многочисленные исследования по бронходилататорам (таким, как альбутерол), вазоконстрикторам (таким, как эпинефрин) и кортикостероидам.
Были описаны временные транзиторные эффекты при применении этих препаратов.
Однако, эти исследования не показали, что применение этих препаратов в отделении экстренной помощи (в условиях экстренной помощи) может уменьшать потребность в госпитализации младенцев с бронхиолитами.
Также, нет исследования показывающего, что применение этих препаратов сокращает продолжительность нахождения в стационаре, уменьшает частоту поступления в отделение интенсивной терапии или исключает использование вспомогательной механической вентиляции.
И на самом деле, исследования аутопсии младенцев с бронхиолитами не выявляют сужение дыхательных путей, также не обнаруживается сокращение мелких пучков гладких мышц, окружающих окончания дыхательных путей.
Таким образом, такого ответа на эти препараты (как это наблюдается при бронхиальной астме) при бронхиолитах не следует ожидать.
Исследования с применением гипертонического солевого раствора у детей, госпитализированных с бронхиолитами, время от времени, говорят о небольшом укорочении времени нахождения в стационаре (< 1 дня) у детей получавших этот вид терапии.
Эти исследования ограничиваются малым количеством вовлеченных пациентов и, в особенности, отсутствием стандартных и объективных критериев выписки из стационара и нахождения в отделении интенсивной терапии: то есть, решение о выписке младенца принимаются разными врачами, которые имеют совершенно разные критерии для выписки.
Механизм с помощью которого нормальный физиологический раствор разрешил бы обструкцию мелких дыхательных путей непонятен, потому что, большинство этих больших аэрозольных частиц не прошли бы дальше горла или трахеи.
У этого младенца имеется лихорадка, что предполагает возможность сепсиса.
Тем не менее, экспресс-диагностический тест секрета дыхательных путей дает положительный результат на антиген респираторно-синцитиального вируса (РСВ).
Младенец с фебрильной лихорадкой реагирует на людей в окружении и утешается когда мать берет в руки.

Какой из следующих дополнительных обследований, скорее всего даст полезную информацию для лечения этого пациента?

• Культура крови

• Анализ и культура спинномозговой жидкости

• Бактериальная культура секрета дыхательных путей

• Рентгенография легких

• Ни один из перечисленных




Какой из следующих дополнительных обследований, скорее всего даст полезную информацию для лечения этого пациента?

• Культура крови

• Анализ и культура спинномозговой жидкости

• Бактериальная культура секрета дыхательных путей

• Рентгенография легких — Правильный ответ

• Ни один из перечисленных



Полезные диагностические обследования
У младенцев с умеренным бронхиолитом скорее всего снимки грудной клетки не дадут полезной информации и рентгенография у этих пациентов не должна применяться рутинно.
Тем не менее, при тяжелом состоянии, это рутинная рентгенография может сыграть полезную роль в выявлении сопутствующих заболеваний сердца или легких или обширных ателектаз.
Младенцы с лихорадкой, всегда вызывают опасения о серьезных бактериальных инфекциях, таких как сепсис, менингиты или инфекции мочевыводящих путей.
Однако, есть немало доказательств, что младенцы с лихорадкой и бронхиолитом (в особенности младенцы с положительной РС-инфекцией) имеют намного меньше риска по серьезным бактериальным инфекциям, чем лихорадящие младенцы без бронхиолитов.
Некоторые исследования показали, что младенцы, имевшие сепсис или менингит одновременно с РСВ-инфекцией, на самом деле поступали с признаками и симптомами сепсиса или менингита и РСВ-инфекция выявлялось случайно в результате рутинного обследования на этот вирус.
У лихорадящих детей с бронхиолитами иногда в культуре мочи могут быть колониеобразующие единицы штаммов бактерий до 105, но даже эти культуры могут быть результатом загрязнения или бессимптомной бактериурии, что не имеет никакого отношения к этому состоянию.
Многие учреждения в настоящее время не проводят обследования на сепсис у младенцев с бронхиолитами и также отменяют антибиотики у младенцев с фебрилитетом, сразу как только обнаруживается РСВ-инфекция (респираторно-синцитиальная вирусная инфекция).
Соответственно, в данном случае нет необходимости в культуре крови и обследовании цереброспинальной жидкости.
Вторичные бактериальные инфекции легких у младенцев с РСВ-бронхиолитами у младенцев в Соединенных Штатах развиваются очень редко, хотя возможно они более чаще встречаются в развивающихся странах.
Таким образом, получение бактериальных культур из секретов нижних дыхательных путей, вероятнее всего, приведет лишь к запутыванию результатов.
В этих культурах, по крайней мере, будет равномерный рост некоторых видов бактерий (часто нетипирумых Haemophilus influenza), в особенности в культурах, получаемых через эндотрахеальную трубку.
Однако, эти виды бактерий, которые обнаружились, почти всегда будут представлять собой аппаратную контаминацию, а не истинную инфекцию.
Ребенок отвечает на начальное лечение, становясь афебрильным, поддерживая сатурацию кислорода O2sat в 95% при подаче кислорода со скоростью 2 л/мин и показывает некоторое уменьшение работы дыхательной системы.
Тем не менее, на третий день нахождения в больнице отмечается повторное повышение температуры тела до 38,4°C. Проводиться рентгенография грудной клетки (см. изображение).

Наиболее вероятным объяснением фебрилитета у это младенца является:

• Вирусная инфекция

• Бактериальная пневмония

• Ателектазы

• Аспирационная пневмония

• Лекарственная реакция







Наиболее вероятным объяснением фебрилитета у это младенца является:

• Вирусная инфекция

• Бактериальная пневмония

• Ателектазы — Правильный ответ

• Аспирационная пневмония

• Лекарственная реакция






Рентгенограмма грудной клетки

[IMG]


Изображение. Рентгенография легких согласуется с бронхиолитом у младенца.
Рентгенограмма показывает уплощение диафрагмы (обратите внимание на то, что диафрагма имеет горизонтальную форму, вместо того, чтобы быть куполовидной) и имеются затемнения мест для воздуха, где оба признака предполагают образование «воздушных ловушек».
Зона ателектаза, с потерей объема, видна в верхней доле правого легкого.
Бактериальная вторичная инфекция при бронхиолитах, в Соединенных Штатах, встречается очень редко и ее следует рассматривать при высокой лихорадке, гнойных респираторных выделениях в трахеальном аспирате и наличии плотной долевой инфильтрации.
Часто бывает невысокая лихорадка (обычно, температура < 38.7° C), когда возникают большие зоны ателектазов, обнаруживаемые в рентгенограмме грудной клетки.
Ни одна из форм лечения не требуется, кроме, возможно, перкуссионной терапии (физиотерапия).
Лекарственные реакции у детей раннего возраста встречаются редко и обычно возникают сразу после введения препарата, ответственного за реакцию.
Аспирационная пневмония является еще одним рассматриваемым вариантом диагноза у этого младенца, хотя нет типичной истории удушья с последующей одышкой и отсутствием лихорадки.

Какой из следующих утверждений о возможных последствиях бронхиолитов является правильным?

• Применение антагонистов лейкотриена в течение острого периода РСВ-инфекции и последующие 4 недели уменьшает в последующем частоту свистящих хрипов

• После эпизода бронхиолита в грудном возрасте, частота повторных свистящих хрипов у детей школьного возраста около 40% и сохраняется на этом уровне до 18 лет (включая подростковый возраст)

• РСВ-бронхиолиты у детей приводят к фиксированной необратимой небольшой дисфункции дыхательных путей, которая присутствует до 10 летнего возраста

• Введение кортикостероидов во время острого периода РСВ-инфекции и при повторных эпизодах свистящего дыхания, вызванного вирусными инфекциями, снижает вероятность последующего развития астмы

• Свистящие хрипы (одышка), вызванная риновирусной инфекцией в грудном возрасте является сильным предиктором (прогностическим фактором) повторных эпизодов одышки в возрасте 6 лет и старше




Какой из следующих утверждений о возможных последствиях бронхиолитов является правильным?

• Применение антагонистов лейкотриена в течение острого периода РСВ-инфекции и последующие 4 недели уменьшает в последующем частоту свистящих хрипов

• После эпизода бронхиолита в грудном возрасте, частота повторных свистящих хрипов у детей школьного возраста около 40% и сохраняется на этом уровне до 18 лет (включая подростковый возраст)

• РСВ-бронхиолиты у детей приводят к фиксированной необратимой небольшой дисфункции дыхательных путей, которая присутствует до 10 летнего возраста

• Введение кортикостероидов во время острого периода РСВ-инфекции и при повторных эпизодах свистящего дыхания, вызванного вирусными инфекциями, снижает вероятность последующего развития астмы

• Свистящие хрипы (одышка), вызванная риновирусной инфекцией в грудном возрасте является сильным предиктором (прогностическим фактором) повторных эпизодов одышки в возрасте 6 лет и старше — Правильный ответ



Долгосрочная картина
Исследования, в которых младенцам с бронхиолитами во время острой фазы и последующие 8 недель давался монтелукаст, не показали пользу в последующем.
В эпидемиологическом исследовании Тусона, свистящие хрипы (одышка) были у 40% детей школьного возраста, перенесших бронхиолит в грудном возрасте.
Однако, эта частота свистящих хрипов (одышки) была примерно такая же как у детей не имевших бронхиолиты в грудном возрасте.
Нет исследований, которые бы показали, что вмешательство кортикостероидами при остром эпизоде бронхиолитов, давал бы какую-нибудь пользу на прогноз развития астмы, и по существу, применение кортикостероидов, может лишь давать побочные последствия.
Может показаться удивительным, но известно, что риновирусные бронхиолиты в грудном возрасте влияет намного сильнее на прогноз развития астмы в детском возрасте, чем бронхиолиты, вызванные РСВ-инфекцией.
Это возможно из-того, что РСВ-инфекция течет более тяжелее и может вызвать одышку у любого ребенка, независимо от генетического фона.
В отличие от РСВ-инфекции, риновирусная инфекция вероятнее всего вызывает одышку (свистящие хрипы) только у лиц с атопическим фоном.
Соответственно, младенцы с атопическим фоном более склонны к развитию одышки (свистящего дыхания) при риновирусной инфекции и это генетическая предрасположенность к свистящему дыханию может позже проявиться в виде манифестации астмы детского возраста.

Выписка младенца

Этот младенец был пролечен одной лишь поддерживающей терапией, включавщей адекватную дополнительную подачу кислорода для поддержания O2sat ? 95% и поддерживающей внутривенной гидратацией, чтобы он мочился каждые 4 часа. Никакие другие лекарства не вводились.
Концентрация вдыхаемого кислорода уменьшалась постепенно каждые 24-48 часов исходя из состояния младенца.
Младенец был выписан домой, когда он был в состоянии поддерживать O2sat ? 95% без дополнительного введения кислорода и без затрудненного дыхания, и когда он был способен получать достаточный объем жидкости через рот для поддержания надежного диуреза.
Никакие лекарства не были назначены при выписке.
Окончательным диагнозом был выставлен РСВ-бронхиолит и родители были информированы о вероятности в будущем (хотя небольшая вероятность) эпизодов свистящего дыхания (одышки) у ребенка.

Заключение
РСВ-инфекция остается наиболее частой причиной госпитализации младенцев в развитых странах.
Никакой специфической терапии не имеется; однако поддерживающее лечение госпитализированных младенцев объемом жидкости и дополнительной подачей кислорода позволяет выписывать младенца из больницы, в большинстве случаев, в пределах 72 часов.
Смерть от РСВ-инфекции является редкостью, при доступности вентиляционной поддержки.
Стоимость лечения РСВ-инфекции весьма существенна.
Кроме того, есть все больше данных, что РСВ-инфекция в грудном возрасте может привести к возникновению свистящих хрипов (одышки) позже в детском возрасте.
Разработка безопасной и эффективной вакцины от РСВ-инфекции имеет высокий медицинский приоритет.
Такая вакцина могла бы уменьшать частоту госпитализации младенцев с РСВ-инфекцией и также могла бы предотвращать развитие в последующем эпизодов свистящих хрипов (одышки) у детей.

Ссылка на источник: http://www.medscape.com/viewarticle/824919  Параллельный перевод: https://dl.dropboxusercontent.com/u/24860258/An%20Infant%20in%20Acute%20Respiratory%20Distress.pdf

Как в домашних условиях принимать лекарства людям по поводу высокого давления,если они не могут глотать таблетки?

Ув.коллеги просьба высказать свои мнения или опыт при работе с такими пациентами!Заранее спасибо!

Сульфаниламиды: ответы на часто задаваемые вопросы

Сульфаниламиды: ответы на часто задаваемые вопросы

Автор
Пол Г. Аувартер, доктор медицины,
профессор медицины, школа медицины университета Джона Хопкинса; клинический руководитель; отделение инфекционных болезней, госпиталь Джона Хопкинса, Балтимор, Мэриленд

2 май, 2014 год

  Здравствуйте. Я Пол Аувартер здесь, в отделе «Medscape» по инфекционным болезням, из отделения инфекционных болезней госпиталя Джона Хопкинса.
Я бы хотел разъяснить 4 пункта о сульфаниламидных препаратах, которые часто встречаются в консультативной практике по инфекционным болезням.

Рассматривайте возможные побочные реакции.
Во-первых, эти препараты применяются широко.
Многие из нас применяют эти препараты в течение многих лет, но всегда остается назойливая озабоченность относительно возможности тяжелых или побочных реакций.
Насколько часты тяжелые реакции?
Самой пугающей являются синдром Стивенсона-Джонсана и токсический эпидермальный некролиз, которые возникают с частотой 1 на миллион случаев.
Это то, чего мы надеемся, что никогда не увидим, шансы от крайне низких до нуля.
Более часты распространенная сыпь, воздействие на костный мозг, цитопении и повреждение почек.
Касательно аллергических реакций, важно отметить перекрестные реакции.
Многие пишут «аллергия на сульфаниламиды», и тогда получается, что мы не может использовать фуросемид, поскольку он имеет сульфамидный фрагмент?
Если быть точным, этот специфичный сульфамидный аспект аллергии объясняется ариламиновым компонентом, специфичным для таких препаратов как сульфаметоксазол.
Ариламиновый компонент имеется в препаратах Septra® или Bactrim®, и в тоже время он не обладает перекрестной реактивностью с другими препаратами, входящими, к примеру, в класс нестероидных противовоспалительных и так далее.
Тем не менее, он присутствует в сульфасалазине или диаминодифенилсульфоне (ДАПСОН), так что, это то, где вам следует учитывать возможность перекрестной реакции.
Таким образом, перекрестной реакции с не антимикробными препаратами, содержащими сульфамидный фрагмент не бывает.

Ваши действия, если пациент говорить, что у него аллергия.
Вторая проблема, что вы будете делать с пациентом, который вам говорить, что у него аллергия к сульфаниламидам.
Может это гастроинтестинальный эффект?
Может это воздействие на костный мозг, а может сыпь?
Если бы мы знали, что эта аллергия была серьезной сыпью, которая приводила к госпитализации в ожоговое отделение или такая серьезная реакция, как синдром DRESS (drug rash with eosinophilia and systemic symptoms — лекарственная сыпь с эозинофилией и системными симптомами) или синдром Стивенса-Джонсона, мы бы ни в коем случае не назначили этот препарат.
Однако, часто нам нужно знать точно, можем ли мы попробовать снова.
Присяжных нет.
Несколько лет назад, при лечении ВИЧ-инфекции, мы пытались десенсибилизировать людей, с помощью постепенного дозированного введения препаратов.
Я бы процитировал рекомендации HRSA (Health Resources and Services Administration) для десенсибилизации, но мне скажут, что нет смысла, что эта реакция не IgE-опосредоваанная.
Возможно было бы лучше, что бы узнать возникнет ли реакция, это провести провокационную пробу.
В большом исследовании сульфа-сенсибилизацию имели только 48 пациентов, данных мало, чтобы решать как быть в данном случае. Оба варианта остаются доступными.

Помните, что триметоприм не сульфамидный препарат.
Третий пункт, это то, что всем нужно помнить, что триметоприм не сульфамидный препарат.
При инфекциях мочевыводящих путей, вы можете использовать один только триметоприм, избегая сульфамидный фрагмент, если беспокоитесь о реакции на сульфаниламиды.

Имейте опасения относительно повреждений почек, которые не так редки.
Последний пункт — это о почечных проблемах.
В течение многих лет, многие из нас думали (основываясь на постмаркетинговые исследования, когда препарат впервые был одобрен), что воздействие на почки — это крайне необычное явление.
Считалось, что повреждение почек это редкость.
Хотя мы отмечали гиперкалиемию в какой-то степени, и в то же время считали, что такие эффекты как интерстициальный нефрит или острый тубулярный некроз крайне редки.
Чаще считался лабораторным артефактом повышение сывороточного креатинина.
Эта догма была оспорена пару лет назад прекрасной работой Фрейзера и коллег, которые ретроспективно изучили 573 пациентов в системе госпиталей Министерства по делам ветеранов и обнаружили, что 64 из этих пациентов соответствовали критериям острого повреждения почек, имея повышение сывороточного азота мочевины крови и креатинина и также активного осадка мочи (организованного мочевого осадка).
Интересно, что 0,9% пациентов имели повышение только сывороточного креатинина (которое, как можно предположить, является артефактом), но 5,8% имели вероятное повреждение почек и 4,9% возможно имели повреждение почек с другими сопутствующими факторами.
Таким образом, был сделан вывод, что 10% пациентов имели острое почечное повреждение из-за лекарственного препарата.
Это явно отличается от того, в чем большинство из нас убеждены.
Я иногда имею чувство вины, видя пациентов с повышенным уровнем креатинина и приписывая это повышение лабораторным артефактам, в особенности у пожилых пациентов или пациентов с сопутствующими состояниями или тех пациентов, которые принимают препараты, способные воздействовать на почки.
Несмотря на то, что это исследование не оценивало уровень клинических проявлений острого повреждения почек или не отслеживало то, что отменялись ли препараты, для разрешения повреждения, оно дает некоторое представление, по крайней мере у этой категории пациентов, в том что, такая проблема, при назначении сульфаниламидов, может быть в 10% случаев.
Вы можете обнаружить значительное повышение сывороточного креатинина уже в первые 2-3 дня терапии, и будет напрашиваться вопрос, о переходе на альтернативный препарат.
Это те 4 вещи, которые следует рассматривать при назначении сульфаниламидов — и то, что действительно, привлекло мое внимание - это то исследование. Это стоит почитать.
Вы получите больше представление и возможно это изменить вашу практику.
Спасибо за внимание.


Ссылка на источник: http://www.medscape.com/viewarticle/824125   
Параллельный перевод.

билеты для выпуска ординаторов и программа очно-заочная ПП

Выкладываю, как обещала.Буду рада предложениям по улучшению! 

Новые рекомендации, дающие больше прав для лечения статинами

Новые рекомендации, дающие больше прав для лечения статинами

Автор новостей: Михаил О'Риордан

Клинический контекст
Новые рекомендации Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца (ACC/AHA) дают существенные изменения в рекомендациях по лечению дислипидемии и авторы данного исследования обобщают эти новые рекомендации.
Все пациенты, у которых имеется кардиоваскулярное заболевание, должны лечиться статинами, независимо от уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в холестерине.
Данные рекомендации утверждают, что взрослые с уровнем ЛПНП 190 мг/дл и больше должны получать лечение статинами, но и кроме того эти рекомендации, также, значительно расширяют потенциальный пул взрослых, получающих лечение статинами.
Терапия статинами будет считаться целесообразной при уровне ЛПНП холестерина 70 мг/дл при диабете или при рассчитанном 10-летнем риске по кардиоваскулятрному заболеванию 7,5% и выше.
Что может означать соблюдение этих широко обсуждаемых новых рекомендаций с точки зрения влияния на здоровье населения?
Данное исследование, проведенное Пенсина и коллегами, адресовано этой проблеме.

Синопсис исследования и перспективы
Согласно новому анализу, новые рекомендации ACC/AHA по лечению повышенного холестерина увеличат число лиц, которые будут иметь право на терапию статинами приблизительно на 13 миллионов человек, и это увеличение в основном произойдет за счет пожилых пациентов и лечения лиц без кардиоваскулярных заболеваний.
Среди пожилых людей в возрасте от 60 до 75 лет, 87,4% мужчин теперь имеют право на гиполипидемические препараты, что приводит к увеличению на одну треть контингента по сравнению с инструкциями старой панели 3 (Adult Treatment Panel (ATP) III guidelines) по по лечению взрослых.
Для женщин того же возраста, процент имеющих право на получение статинов увеличится с 21,2% по сравнению с ATP III до 53,6% в новых клинических рекомендациях 2013 года.
Увеличение, говорят исследователи, является результатом получения большим количеством пациентов право на лечение, основаное на 10-летнем риске по кардиоваскулярным заболеваниям.
Старший исследователь доктор Эрик Петерсон (Клинический исследовательский институт Дюка, Дарем, Северная Каролина) сказал отделу по кардиологии Medscape- heartwire, что «произошли реальные изменения, в особенности, в отношении пожилых лиц».
«Рекомендации добавляют 13 миллионов новых людей в лечение или делают их кандидатами для получения лечения.
Если вы посмотрите, то подавляющее большинство этих пациентов — это пожилое население в возрасте от от 60 до 75 лет.
И в этой возрастной группе, по нашим оценкам, почти 80% людей могут быть рекомендованы на получение статинов по новому алгоритму, основанному на рисках.
И это большое изменение».
Ведущий исследователь доктор Майкл Пенсина (Клинический исследовательский институт Дюка), биостатистик, сказал отделу кардиологии (heartwire), что относительное влияние возраста на другие факторы риска является новой моделью риска, по сравнению со шкалой риска Framingham используемой в ATP III.
Пенсина говорит, что «учитывая, что мы лечим все больше и больше пожилых людей, и это означает, что увеличилась «чувствительность» рекомендаций, и мы находим все больше людей, у которых могут развиться кардиоваскулярные заболевания и предотвращаем все больше событий (заболеваний)».
«Но цена за это — то, что мы будем лечить больше людей. Таким образом, увеличивается чувствительность, но уменьшается специфичность».
Анализы на которые опираются новые клинические рекомендации- это оценка данных по населению Соединенных Штатов из «National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES)», опубликованной 19 марта, 2014 года в «New England Journal of Medicine».

В прошлом году произошли большие изменения
Представленные и опубликованные в ноябре прошлого года, новые рекомендации, по холестерину, вызвали настоящий переполох, учитывая их отличие от предыдущих итераций.
Как сообщало ранее отдел «heartwire», рекомендации отошли от целей по ЛПНП и не-ЛПНП, где рекомендовалось клиницистам лечить пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями для достижения цели менее, чем 100 мг/дл (или где опциональная (необязательная) цель < 70 мг/дл).
Вместо этих целей, которые не опирались на данные рандомизированных контролируемых клинических испытаний, как говорят авторы рекомендаций, новые рекомендации выделяют четыре группы для первичной и вторичной профилактики, чтобы клиницисты могли фокусироваться на сокращении сердечно-сосудистых заболеваний.
И эти четыре группы пациентов в новых рекомендациях делятся исходя из соответствия «интенсивности» статиновой терапии в достижении относительного сокращения ЛПНП в холестерине.
Эти четыре группы включают в себя пациентов с клиническим атеросклеротическим кардиоваскулярным заболеванием, с уровнем ЛПНП в холестероле (холестерине) ? 190 мг/дл; пациентов с диабетом в возрасте от 40 до 75 лет без кардиоваскулярных заболеваний и с уровнем ЛПНП в холестероле от 70 до 189 мг/дл; тех у кого нет признаков кардиоваскулярного заболевания, но уровни ЛПНП в холестероле от 70 до 189 мг/дл; и тех у кого 10-летний риск по атеросклеротическому кардиоваскулярному заболеванию ? 7,5%.
Пенсина сказал отделу «heartwire» «medscape», что было много обмана средств массовой информации и спекуляций в ноябре 2013 года, когда клиницисты и широкая общественность «сцепились» с этим изменениями.
Не «угадывая» как будут работать рекомендации в общей популяции, исследователи экстраполировали право на терапию статинами, используя данные 3773 пациентов, вовлеченных в NHANES (National Health and Nutrition Examination Surveys).
В Соединенных Штатах, из 115 миллионов взрослых в возрасте от 40 до 75 лет, приблизительно 43 миллионов (37,5%), используя рекомендации по применению статинов ATP III, имели право на получение статинов.
Но когда применяются ACC/AHA-холестерол-рекомендации, это число возрастает до 56 миллионов (48,6%).
Исследователи подсчитали, что теперь 14,4 млн взрослых добавятся на право получение статиновой терапии, исходя из новых рекомендаций, и это число выше на 12,8 млн, потому что, раньше, исходя из рекомендации ATP III, добавлялось 1,6 млн взрослых.
Хотя по новым рекомендациям увеличивается количество лиц, имеющих право на статиновую терапию, во всех четырех новых группах для лечения, наибольшее увеличение происходит за счет лиц, получающих первичную профилактику.
Из 12,8 миллионов человек для лечения по рекомендациям ACC/AHA, 10,4 миллиона являются пациентами без доказательства кардиоваскулярного заболевания (но с 10-летним риском ? 7,5%), то есть частью населения для первичной профилактики.
Увеличение количества пациентов для первичной профилактики статинами в наибольшей степени коснулось мужчин, хотя число женщин-пациенток для первичной профилактики также увеличилось.
Исследователи также рассмотрели пациентов в возрасте от 40 до 59 лет и в возрасте от 60 до 75 лет, не имеющих кардиоваскулярное заболевание и отметили существенную разницу в праве на получение статинов между рекомендациями ATP III и ACC/AHA.
Если число взрослых в возрасте от 40 до 59 лет, получающих право на первичную профилактическую терапию одинаков в этих двух рекомендациях, то в возрасте от 60 до 75 лет 77% взрослых по новым рекомендациям ACC/AHA могут получать статины.
У пожилых людей, по прежним рекомендациям ATP III, этот процент, имеющих право на лечение, составлял 48.
Пенсина сказал отделу «heartwire», что учитывая снижение порога риска до значения ? 7,5%, и также включение инсульта в модель для оценки риска, он не удивляется тому, что больше людей получили право на терапию статинами.
Однако он был удивлен диспропорциональному увеличению пожилых пациентов, с правом на получение терапии статинами.
Ссылаясь на первичную профилактику, он сказал, что «другое «большое заглавие» - это то, что, когда вы смотрите на то, сколько мужчин не получают терапию статинами в действительности, то оказывается, что в возрасте от 60 до 75 лет 87% мужчин имеют право на эту терапию».
«Пожилые мужчины могут получать рекомендацию на статины, основываясь только и на один возраст. Тогда, как женщины в этой категории составляют 54%. Таким образом, каждый мужчина и каждая вторая женщина в возрасте от 60 до 75 лет, должны получать терапию статинами».
По новым рекомендациям число пациентов с диабетом, получающих право на терапию статинами, увеличится с 4,5 млн до 6,7 млн, что является результатом снижения порога для лечения, исходящегося ЛПНП в холестероле.

А как насчет тех кто моложе и имеющих риск?
Д-р Брендан Эверетт (Бригама и женский госпиталь, Бостон, Массачусетс), который не был исследователем в этом анализе, сказал отделу «heartwire», что увеличение количества пациентов, получающих право на статины не удивительно, и он рад, что исследование проводилось таким образом, что теперь кардиологи знают цифры и характеристику пациентов, получающих теперь право на терапию статинами.
Он отметил, что у пациентов, теперь получающих право на статины, средний уровень ЛПНП холестерина 105 мг/дл. Эверетт, сказал, что «это означает, что половина этих пациентов имеют уровень ЛПНП ниже, чем 105 мг/дл». «Мое мнение, что статины, скорее всего, будут работать в этой популяции, но говоря строго, этот вопрос еще не был проверен клиническими испытаниями».
Он сказал, что испытание, которое более всего применимо этим пациентам — это испытание JUPITER, испытание, где вовлекались и лечились пациенты с уровнем ЛПНП в холестероле менее, чем 130 мг/дл. Однако, пациенты испытания JUPITER, также имели повышенные уровни С-реактивного белка, что является дополнительным маркером по кардиоваскулярному риску. Средний уровень ЛПНП в холестерине у пациентов испытания JUPITER был 108 мг/дл.
Отделу «heartwire», Петерсон сказал, что, подход в лечении, где акцент делается на 10-летний риск по кардиоваскулярным заболеваниям, чем уровням ЛПНП, более оправдан у пожилых пациентов, но все еще нет клинических испытаний, показывающих целесообразность этого подхода.
Поэтому, рекомендации лечить тех, у кого 10-летний риск ? 7,5%, остается несколько спорным.
Он сказал что, учитывая, то что почти 80% взрослых в возрасте от 60 до 75 лет будут получать это лечение, все еще остается неясным то, что, все ли пациенты получать преимущества от этого лечения.
Другим спорным моментом для Петерсона являются пациенты помоложе с повышенным уровнем ЛПНП.
Эти пациенты не могут претендовать на терапию статинами на основе шкалы 10-летнего риска, хотя в дальнейшей их жизни этот риск высок.
Он говорит, что «в последующие несколько лет у них небольшая вероятность коронарных событий и по настоящим рекомендациям они не будут получать терапию».
«Честно говоря, я бы посмотрел на это исходя эпидемиологических данных, поддерживающих идею, что эти люди должны лечиться более агрессивно».
Dr. Pencina has disclosed receiving payments from McGill University Health Center for work related to analyses of Framingham data and payments from AbbVie for serving on the data safety and monitoring board of a trial of lipid-lowering compound. Dr. Peterson has disclosed receiving grant support from Eli Lilly and Janssen and personal fees from Boehringer-Ingelheim. Dr. Everett has disclosed no relevant financial relationships.

References
1.Pencina MJ, Navar-Boggan AM, D'Agostino RB, et al. Application of new cholesterol guidelines to a population-based sample. N Engl J Med 2014;370:1422-1431. DOI:10.1056/NEJMoa1315665.



ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Данные для исследования были взяты из когорт NHANES в периоде с 2005 по 2010 годы. У участников этого исследования тестирование уровней сывороточных липидов проводилось в рамках протокола исследования.

• Данное исследование сосредоточивалось на 3773 взрослых в возрасте от 40 до 73 лет, имеющих базовый уровень сывороточных триглицеридов менее 400 мг/дл.

• Исследователи определили сколько человек из 3773 пациентов рассматривались бы на терапию статинами при использовании прежних рекомендаций ATP-III of the National Cholesterol Education Program и сколько человек из тех же пациентов при использовании новых рекомендаций ACC/AHA. Затем исследователи экстраполировали эти результаты, к 115,4 миллионам взрослым американцам (по оценочным данным) в возрасте от 40 до 75 лет с уровнями триглицеридов менее 400 мг/дл.

• Далее исследователи провели анализ этих 2 групп, созданных на основании этих 2 рекомендаций, по возрасту, полу и оценили (сравнили) эффективность 2 рекомендаций в первичной профилактике кардиоваскулярных событий.

• Согласно рекомендациям ATP-III, 42,0% выборки из 3773 взрослых получали или имели право на терапию статинами, тогда как рекомендациям ACC/AHA, эти взрослые составляли 56,6% выборки.

• При экстраполяции этих результатов к оценочной выборке количеством 115,4 миллионов американцев, 43,2 миллиона (37,5%) могли бы получать терапию статинами исходя из рекомендаций ATP-III, тогда как при той же самой экстраполяции исходя из рекомендаций ACC/AHA, право терапию статинами имели бы 56,0 миллионов (48,6%).

• Средний возраст взрослых, которые могли бы получать терапию статинами в соответствии с рекомендациями ACC/AHA будет 64,3 года, и из них 61,7% будут мужчины.

• Новые рекомендации увеличивают количество взрослых, рекомендуемых для терапии статинами по всем показаниям, но самое существенное увеличение, при сравнительном анализе 2 рекомендаций, происходит у пациентов без кардиоваскулярных заболеваний, но имеющих повышенный 10-летний риск по кардиоваскулярным событиям.

• И к тому же, 2,4 миллиона взрослых с кардиоваскулярными заболеваниями и с уровнем ЛПНП в холестероле менее, чем 100 мг/дл и при этом не имевшие право на терапию статинами по рекомендациям ATP-II, теперь будут рекомендованы на лечение исходя из рекомендаций ACC/AHA. Примерно на такое же количество увеличатся пациенты с диабетом для получения терапии статинами исходя из новых рекомендаций.

• Увеличение доли взрослых, рекомендуемых для получения статинов, будет наиболее сильным в возрасте от 60 до 75 лет по сравнению с более молодым возрастом. Мужчин, нуждающихся в терапии статинами, по сравнению с женщинами, непропорционально больше исходя из рекомендаций ACC/AHA и, также, повышенное артериальное давление увеличивает вероятность статиновой терапии на основании новых рекомендаций.

• Снижение порога первичной профилактики статинами на 5% исходя из 10-летнего риска по кардиоваскулярным событиям, увеличивает существенно процент взрослых, рекомендуемых для терапии статинами, включая в себе 95% пожилых мужчин.

• Как и ожидалось из этих данных, новые рекомендации приводят к повышению чувствительности в лечении возможных кардиоваскулярных событий, но уменьшают специфичность в профилактике этих событий по сравнению с рекомендациями ATP III. Исследователи считают, что дополнительно 475000 будущих кардиоваскулярных событий могут предупреждаться при соблюдении требований рекомендаций ACC/AHA по сравнению рекомендациями ATP III, и это за счет охвата большего количества взрослых для получения терапии статинами.


КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ

• Новые рекомендации по холестеролу (холестерину) ACC/AHA предлагают, чтобы все пациенты с известными кардиоваскулярными заболеваниями были лечены статинами, независимо от уровня ЛПНП в холестерине. Рекомендуется, чтобы взрослые с уровнем ЛПНП в холестерине 190 мг/дл и больше получали лечение статинами, но и также рекомендуется терапия статинами пациентам с уровнем ЛПНП в холестероле 70 мг/дл или больше при условии, что имеется диабет или рассчитанный 10-летний риск по кардиоваскулярным заболеваниям составляет 7,5% или больше.

• Данное исследование, проведенное Пенсина и коллегами, показывает, что более 13 миллионов взрослых американцев будут рекомендованы для получения статинов, если клиницисты будет следовать рекомендациям ACC/AHA, а не рекомендациям ATP-III. Наибольшая разница обнаружена у пожилых мужчин и это из-за резкого увеличения доли взрослых, для получения статинов, без диабета и кардиоваскулярных заболеваний.

Ссылка на источник: http://www.medscape.org/viewarticle/823169
04.05.2014.
Параллельный перевод.

Питание матери перед беременностью может повлиять на функционирование генов ее ребенка

Прорыв в области изучения метилирования ДНК на основе "природного" эксперимента

http://www.babyrisk.ru/content/pitanie-materi-pered-beremennostyu-mozhet-povliyat-na-funkcionirovanie-genov-ee-rebenka

Презентации Совещания клинических фармакологов, 24 апреля, г. Саратов

Уважаемые коллеги, традиционно публикуем в открытом доступе для членов сообщества презентации с основных мероприятий Совещания (см. прикрепленные файлы в этой публикации).
За презентациями с отдельных симпозиумов конференции - обращайтесь непосредственно к авторам.
Сообщение 91 - 100 из 800
Начало | Пред. | 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 | След. | Конец
Регистрация Забыли пароль?

Войти как пользователь:


Войти как пользователь
Вы можете войти на сайт, если вы зарегистрированы на одном из этих сервисов: