Последние записи в Блогах

Сульфаниламиды: ответы на часто задаваемые вопросы

Сульфаниламиды: ответы на часто задаваемые вопросы

Автор
Пол Г. Аувартер, доктор медицины,
профессор медицины, школа медицины университета Джона Хопкинса; клинический руководитель; отделение инфекционных болезней, госпиталь Джона Хопкинса, Балтимор, Мэриленд

2 май, 2014 год

  Здравствуйте. Я Пол Аувартер здесь, в отделе «Medscape» по инфекционным болезням, из отделения инфекционных болезней госпиталя Джона Хопкинса.
Я бы хотел разъяснить 4 пункта о сульфаниламидных препаратах, которые часто встречаются в консультативной практике по инфекционным болезням.

Рассматривайте возможные побочные реакции.
Во-первых, эти препараты применяются широко.
Многие из нас применяют эти препараты в течение многих лет, но всегда остается назойливая озабоченность относительно возможности тяжелых или побочных реакций.
Насколько часты тяжелые реакции?
Самой пугающей являются синдром Стивенсона-Джонсана и токсический эпидермальный некролиз, которые возникают с частотой 1 на миллион случаев.
Это то, чего мы надеемся, что никогда не увидим, шансы от крайне низких до нуля.
Более часты распространенная сыпь, воздействие на костный мозг, цитопении и повреждение почек.
Касательно аллергических реакций, важно отметить перекрестные реакции.
Многие пишут «аллергия на сульфаниламиды», и тогда получается, что мы не может использовать фуросемид, поскольку он имеет сульфамидный фрагмент?
Если быть точным, этот специфичный сульфамидный аспект аллергии объясняется ариламиновым компонентом, специфичным для таких препаратов как сульфаметоксазол.
Ариламиновый компонент имеется в препаратах Septra® или Bactrim®, и в тоже время он не обладает перекрестной реактивностью с другими препаратами, входящими, к примеру, в класс нестероидных противовоспалительных и так далее.
Тем не менее, он присутствует в сульфасалазине или диаминодифенилсульфоне (ДАПСОН), так что, это то, где вам следует учитывать возможность перекрестной реакции.
Таким образом, перекрестной реакции с не антимикробными препаратами, содержащими сульфамидный фрагмент не бывает.

Ваши действия, если пациент говорить, что у него аллергия.
Вторая проблема, что вы будете делать с пациентом, который вам говорить, что у него аллергия к сульфаниламидам.
Может это гастроинтестинальный эффект?
Может это воздействие на костный мозг, а может сыпь?
Если бы мы знали, что эта аллергия была серьезной сыпью, которая приводила к госпитализации в ожоговое отделение или такая серьезная реакция, как синдром DRESS (drug rash with eosinophilia and systemic symptoms — лекарственная сыпь с эозинофилией и системными симптомами) или синдром Стивенса-Джонсона, мы бы ни в коем случае не назначили этот препарат.
Однако, часто нам нужно знать точно, можем ли мы попробовать снова.
Присяжных нет.
Несколько лет назад, при лечении ВИЧ-инфекции, мы пытались десенсибилизировать людей, с помощью постепенного дозированного введения препаратов.
Я бы процитировал рекомендации HRSA (Health Resources and Services Administration) для десенсибилизации, но мне скажут, что нет смысла, что эта реакция не IgE-опосредоваанная.
Возможно было бы лучше, что бы узнать возникнет ли реакция, это провести провокационную пробу.
В большом исследовании сульфа-сенсибилизацию имели только 48 пациентов, данных мало, чтобы решать как быть в данном случае. Оба варианта остаются доступными.

Помните, что триметоприм не сульфамидный препарат.
Третий пункт, это то, что всем нужно помнить, что триметоприм не сульфамидный препарат.
При инфекциях мочевыводящих путей, вы можете использовать один только триметоприм, избегая сульфамидный фрагмент, если беспокоитесь о реакции на сульфаниламиды.

Имейте опасения относительно повреждений почек, которые не так редки.
Последний пункт — это о почечных проблемах.
В течение многих лет, многие из нас думали (основываясь на постмаркетинговые исследования, когда препарат впервые был одобрен), что воздействие на почки — это крайне необычное явление.
Считалось, что повреждение почек это редкость.
Хотя мы отмечали гиперкалиемию в какой-то степени, и в то же время считали, что такие эффекты как интерстициальный нефрит или острый тубулярный некроз крайне редки.
Чаще считался лабораторным артефактом повышение сывороточного креатинина.
Эта догма была оспорена пару лет назад прекрасной работой Фрейзера и коллег, которые ретроспективно изучили 573 пациентов в системе госпиталей Министерства по делам ветеранов и обнаружили, что 64 из этих пациентов соответствовали критериям острого повреждения почек, имея повышение сывороточного азота мочевины крови и креатинина и также активного осадка мочи (организованного мочевого осадка).
Интересно, что 0,9% пациентов имели повышение только сывороточного креатинина (которое, как можно предположить, является артефактом), но 5,8% имели вероятное повреждение почек и 4,9% возможно имели повреждение почек с другими сопутствующими факторами.
Таким образом, был сделан вывод, что 10% пациентов имели острое почечное повреждение из-за лекарственного препарата.
Это явно отличается от того, в чем большинство из нас убеждены.
Я иногда имею чувство вины, видя пациентов с повышенным уровнем креатинина и приписывая это повышение лабораторным артефактам, в особенности у пожилых пациентов или пациентов с сопутствующими состояниями или тех пациентов, которые принимают препараты, способные воздействовать на почки.
Несмотря на то, что это исследование не оценивало уровень клинических проявлений острого повреждения почек или не отслеживало то, что отменялись ли препараты, для разрешения повреждения, оно дает некоторое представление, по крайней мере у этой категории пациентов, в том что, такая проблема, при назначении сульфаниламидов, может быть в 10% случаев.
Вы можете обнаружить значительное повышение сывороточного креатинина уже в первые 2-3 дня терапии, и будет напрашиваться вопрос, о переходе на альтернативный препарат.
Это те 4 вещи, которые следует рассматривать при назначении сульфаниламидов — и то, что действительно, привлекло мое внимание - это то исследование. Это стоит почитать.
Вы получите больше представление и возможно это изменить вашу практику.
Спасибо за внимание.


Ссылка на источник: http://www.medscape.com/viewarticle/824125   
Параллельный перевод.

билеты для выпуска ординаторов и программа очно-заочная ПП

Выкладываю, как обещала.Буду рада предложениям по улучшению! 

Новые рекомендации, дающие больше прав для лечения статинами

Новые рекомендации, дающие больше прав для лечения статинами

Автор новостей: Михаил О'Риордан

Клинический контекст
Новые рекомендации Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца (ACC/AHA) дают существенные изменения в рекомендациях по лечению дислипидемии и авторы данного исследования обобщают эти новые рекомендации.
Все пациенты, у которых имеется кардиоваскулярное заболевание, должны лечиться статинами, независимо от уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в холестерине.
Данные рекомендации утверждают, что взрослые с уровнем ЛПНП 190 мг/дл и больше должны получать лечение статинами, но и кроме того эти рекомендации, также, значительно расширяют потенциальный пул взрослых, получающих лечение статинами.
Терапия статинами будет считаться целесообразной при уровне ЛПНП холестерина 70 мг/дл при диабете или при рассчитанном 10-летнем риске по кардиоваскулятрному заболеванию 7,5% и выше.
Что может означать соблюдение этих широко обсуждаемых новых рекомендаций с точки зрения влияния на здоровье населения?
Данное исследование, проведенное Пенсина и коллегами, адресовано этой проблеме.

Синопсис исследования и перспективы
Согласно новому анализу, новые рекомендации ACC/AHA по лечению повышенного холестерина увеличат число лиц, которые будут иметь право на терапию статинами приблизительно на 13 миллионов человек, и это увеличение в основном произойдет за счет пожилых пациентов и лечения лиц без кардиоваскулярных заболеваний.
Среди пожилых людей в возрасте от 60 до 75 лет, 87,4% мужчин теперь имеют право на гиполипидемические препараты, что приводит к увеличению на одну треть контингента по сравнению с инструкциями старой панели 3 (Adult Treatment Panel (ATP) III guidelines) по по лечению взрослых.
Для женщин того же возраста, процент имеющих право на получение статинов увеличится с 21,2% по сравнению с ATP III до 53,6% в новых клинических рекомендациях 2013 года.
Увеличение, говорят исследователи, является результатом получения большим количеством пациентов право на лечение, основаное на 10-летнем риске по кардиоваскулярным заболеваниям.
Старший исследователь доктор Эрик Петерсон (Клинический исследовательский институт Дюка, Дарем, Северная Каролина) сказал отделу по кардиологии Medscape- heartwire, что «произошли реальные изменения, в особенности, в отношении пожилых лиц».
«Рекомендации добавляют 13 миллионов новых людей в лечение или делают их кандидатами для получения лечения.
Если вы посмотрите, то подавляющее большинство этих пациентов — это пожилое население в возрасте от от 60 до 75 лет.
И в этой возрастной группе, по нашим оценкам, почти 80% людей могут быть рекомендованы на получение статинов по новому алгоритму, основанному на рисках.
И это большое изменение».
Ведущий исследователь доктор Майкл Пенсина (Клинический исследовательский институт Дюка), биостатистик, сказал отделу кардиологии (heartwire), что относительное влияние возраста на другие факторы риска является новой моделью риска, по сравнению со шкалой риска Framingham используемой в ATP III.
Пенсина говорит, что «учитывая, что мы лечим все больше и больше пожилых людей, и это означает, что увеличилась «чувствительность» рекомендаций, и мы находим все больше людей, у которых могут развиться кардиоваскулярные заболевания и предотвращаем все больше событий (заболеваний)».
«Но цена за это — то, что мы будем лечить больше людей. Таким образом, увеличивается чувствительность, но уменьшается специфичность».
Анализы на которые опираются новые клинические рекомендации- это оценка данных по населению Соединенных Штатов из «National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES)», опубликованной 19 марта, 2014 года в «New England Journal of Medicine».

В прошлом году произошли большие изменения
Представленные и опубликованные в ноябре прошлого года, новые рекомендации, по холестерину, вызвали настоящий переполох, учитывая их отличие от предыдущих итераций.
Как сообщало ранее отдел «heartwire», рекомендации отошли от целей по ЛПНП и не-ЛПНП, где рекомендовалось клиницистам лечить пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями для достижения цели менее, чем 100 мг/дл (или где опциональная (необязательная) цель < 70 мг/дл).
Вместо этих целей, которые не опирались на данные рандомизированных контролируемых клинических испытаний, как говорят авторы рекомендаций, новые рекомендации выделяют четыре группы для первичной и вторичной профилактики, чтобы клиницисты могли фокусироваться на сокращении сердечно-сосудистых заболеваний.
И эти четыре группы пациентов в новых рекомендациях делятся исходя из соответствия «интенсивности» статиновой терапии в достижении относительного сокращения ЛПНП в холестерине.
Эти четыре группы включают в себя пациентов с клиническим атеросклеротическим кардиоваскулярным заболеванием, с уровнем ЛПНП в холестероле (холестерине) ? 190 мг/дл; пациентов с диабетом в возрасте от 40 до 75 лет без кардиоваскулярных заболеваний и с уровнем ЛПНП в холестероле от 70 до 189 мг/дл; тех у кого нет признаков кардиоваскулярного заболевания, но уровни ЛПНП в холестероле от 70 до 189 мг/дл; и тех у кого 10-летний риск по атеросклеротическому кардиоваскулярному заболеванию ? 7,5%.
Пенсина сказал отделу «heartwire» «medscape», что было много обмана средств массовой информации и спекуляций в ноябре 2013 года, когда клиницисты и широкая общественность «сцепились» с этим изменениями.
Не «угадывая» как будут работать рекомендации в общей популяции, исследователи экстраполировали право на терапию статинами, используя данные 3773 пациентов, вовлеченных в NHANES (National Health and Nutrition Examination Surveys).
В Соединенных Штатах, из 115 миллионов взрослых в возрасте от 40 до 75 лет, приблизительно 43 миллионов (37,5%), используя рекомендации по применению статинов ATP III, имели право на получение статинов.
Но когда применяются ACC/AHA-холестерол-рекомендации, это число возрастает до 56 миллионов (48,6%).
Исследователи подсчитали, что теперь 14,4 млн взрослых добавятся на право получение статиновой терапии, исходя из новых рекомендаций, и это число выше на 12,8 млн, потому что, раньше, исходя из рекомендации ATP III, добавлялось 1,6 млн взрослых.
Хотя по новым рекомендациям увеличивается количество лиц, имеющих право на статиновую терапию, во всех четырех новых группах для лечения, наибольшее увеличение происходит за счет лиц, получающих первичную профилактику.
Из 12,8 миллионов человек для лечения по рекомендациям ACC/AHA, 10,4 миллиона являются пациентами без доказательства кардиоваскулярного заболевания (но с 10-летним риском ? 7,5%), то есть частью населения для первичной профилактики.
Увеличение количества пациентов для первичной профилактики статинами в наибольшей степени коснулось мужчин, хотя число женщин-пациенток для первичной профилактики также увеличилось.
Исследователи также рассмотрели пациентов в возрасте от 40 до 59 лет и в возрасте от 60 до 75 лет, не имеющих кардиоваскулярное заболевание и отметили существенную разницу в праве на получение статинов между рекомендациями ATP III и ACC/AHA.
Если число взрослых в возрасте от 40 до 59 лет, получающих право на первичную профилактическую терапию одинаков в этих двух рекомендациях, то в возрасте от 60 до 75 лет 77% взрослых по новым рекомендациям ACC/AHA могут получать статины.
У пожилых людей, по прежним рекомендациям ATP III, этот процент, имеющих право на лечение, составлял 48.
Пенсина сказал отделу «heartwire», что учитывая снижение порога риска до значения ? 7,5%, и также включение инсульта в модель для оценки риска, он не удивляется тому, что больше людей получили право на терапию статинами.
Однако он был удивлен диспропорциональному увеличению пожилых пациентов, с правом на получение терапии статинами.
Ссылаясь на первичную профилактику, он сказал, что «другое «большое заглавие» - это то, что, когда вы смотрите на то, сколько мужчин не получают терапию статинами в действительности, то оказывается, что в возрасте от 60 до 75 лет 87% мужчин имеют право на эту терапию».
«Пожилые мужчины могут получать рекомендацию на статины, основываясь только и на один возраст. Тогда, как женщины в этой категории составляют 54%. Таким образом, каждый мужчина и каждая вторая женщина в возрасте от 60 до 75 лет, должны получать терапию статинами».
По новым рекомендациям число пациентов с диабетом, получающих право на терапию статинами, увеличится с 4,5 млн до 6,7 млн, что является результатом снижения порога для лечения, исходящегося ЛПНП в холестероле.

А как насчет тех кто моложе и имеющих риск?
Д-р Брендан Эверетт (Бригама и женский госпиталь, Бостон, Массачусетс), который не был исследователем в этом анализе, сказал отделу «heartwire», что увеличение количества пациентов, получающих право на статины не удивительно, и он рад, что исследование проводилось таким образом, что теперь кардиологи знают цифры и характеристику пациентов, получающих теперь право на терапию статинами.
Он отметил, что у пациентов, теперь получающих право на статины, средний уровень ЛПНП холестерина 105 мг/дл. Эверетт, сказал, что «это означает, что половина этих пациентов имеют уровень ЛПНП ниже, чем 105 мг/дл». «Мое мнение, что статины, скорее всего, будут работать в этой популяции, но говоря строго, этот вопрос еще не был проверен клиническими испытаниями».
Он сказал, что испытание, которое более всего применимо этим пациентам — это испытание JUPITER, испытание, где вовлекались и лечились пациенты с уровнем ЛПНП в холестероле менее, чем 130 мг/дл. Однако, пациенты испытания JUPITER, также имели повышенные уровни С-реактивного белка, что является дополнительным маркером по кардиоваскулярному риску. Средний уровень ЛПНП в холестерине у пациентов испытания JUPITER был 108 мг/дл.
Отделу «heartwire», Петерсон сказал, что, подход в лечении, где акцент делается на 10-летний риск по кардиоваскулярным заболеваниям, чем уровням ЛПНП, более оправдан у пожилых пациентов, но все еще нет клинических испытаний, показывающих целесообразность этого подхода.
Поэтому, рекомендации лечить тех, у кого 10-летний риск ? 7,5%, остается несколько спорным.
Он сказал что, учитывая, то что почти 80% взрослых в возрасте от 60 до 75 лет будут получать это лечение, все еще остается неясным то, что, все ли пациенты получать преимущества от этого лечения.
Другим спорным моментом для Петерсона являются пациенты помоложе с повышенным уровнем ЛПНП.
Эти пациенты не могут претендовать на терапию статинами на основе шкалы 10-летнего риска, хотя в дальнейшей их жизни этот риск высок.
Он говорит, что «в последующие несколько лет у них небольшая вероятность коронарных событий и по настоящим рекомендациям они не будут получать терапию».
«Честно говоря, я бы посмотрел на это исходя эпидемиологических данных, поддерживающих идею, что эти люди должны лечиться более агрессивно».
Dr. Pencina has disclosed receiving payments from McGill University Health Center for work related to analyses of Framingham data and payments from AbbVie for serving on the data safety and monitoring board of a trial of lipid-lowering compound. Dr. Peterson has disclosed receiving grant support from Eli Lilly and Janssen and personal fees from Boehringer-Ingelheim. Dr. Everett has disclosed no relevant financial relationships.

References
1.Pencina MJ, Navar-Boggan AM, D'Agostino RB, et al. Application of new cholesterol guidelines to a population-based sample. N Engl J Med 2014;370:1422-1431. DOI:10.1056/NEJMoa1315665.



ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Данные для исследования были взяты из когорт NHANES в периоде с 2005 по 2010 годы. У участников этого исследования тестирование уровней сывороточных липидов проводилось в рамках протокола исследования.

• Данное исследование сосредоточивалось на 3773 взрослых в возрасте от 40 до 73 лет, имеющих базовый уровень сывороточных триглицеридов менее 400 мг/дл.

• Исследователи определили сколько человек из 3773 пациентов рассматривались бы на терапию статинами при использовании прежних рекомендаций ATP-III of the National Cholesterol Education Program и сколько человек из тех же пациентов при использовании новых рекомендаций ACC/AHA. Затем исследователи экстраполировали эти результаты, к 115,4 миллионам взрослым американцам (по оценочным данным) в возрасте от 40 до 75 лет с уровнями триглицеридов менее 400 мг/дл.

• Далее исследователи провели анализ этих 2 групп, созданных на основании этих 2 рекомендаций, по возрасту, полу и оценили (сравнили) эффективность 2 рекомендаций в первичной профилактике кардиоваскулярных событий.

• Согласно рекомендациям ATP-III, 42,0% выборки из 3773 взрослых получали или имели право на терапию статинами, тогда как рекомендациям ACC/AHA, эти взрослые составляли 56,6% выборки.

• При экстраполяции этих результатов к оценочной выборке количеством 115,4 миллионов американцев, 43,2 миллиона (37,5%) могли бы получать терапию статинами исходя из рекомендаций ATP-III, тогда как при той же самой экстраполяции исходя из рекомендаций ACC/AHA, право терапию статинами имели бы 56,0 миллионов (48,6%).

• Средний возраст взрослых, которые могли бы получать терапию статинами в соответствии с рекомендациями ACC/AHA будет 64,3 года, и из них 61,7% будут мужчины.

• Новые рекомендации увеличивают количество взрослых, рекомендуемых для терапии статинами по всем показаниям, но самое существенное увеличение, при сравнительном анализе 2 рекомендаций, происходит у пациентов без кардиоваскулярных заболеваний, но имеющих повышенный 10-летний риск по кардиоваскулярным событиям.

• И к тому же, 2,4 миллиона взрослых с кардиоваскулярными заболеваниями и с уровнем ЛПНП в холестероле менее, чем 100 мг/дл и при этом не имевшие право на терапию статинами по рекомендациям ATP-II, теперь будут рекомендованы на лечение исходя из рекомендаций ACC/AHA. Примерно на такое же количество увеличатся пациенты с диабетом для получения терапии статинами исходя из новых рекомендаций.

• Увеличение доли взрослых, рекомендуемых для получения статинов, будет наиболее сильным в возрасте от 60 до 75 лет по сравнению с более молодым возрастом. Мужчин, нуждающихся в терапии статинами, по сравнению с женщинами, непропорционально больше исходя из рекомендаций ACC/AHA и, также, повышенное артериальное давление увеличивает вероятность статиновой терапии на основании новых рекомендаций.

• Снижение порога первичной профилактики статинами на 5% исходя из 10-летнего риска по кардиоваскулярным событиям, увеличивает существенно процент взрослых, рекомендуемых для терапии статинами, включая в себе 95% пожилых мужчин.

• Как и ожидалось из этих данных, новые рекомендации приводят к повышению чувствительности в лечении возможных кардиоваскулярных событий, но уменьшают специфичность в профилактике этих событий по сравнению с рекомендациями ATP III. Исследователи считают, что дополнительно 475000 будущих кардиоваскулярных событий могут предупреждаться при соблюдении требований рекомендаций ACC/AHA по сравнению рекомендациями ATP III, и это за счет охвата большего количества взрослых для получения терапии статинами.


КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ

• Новые рекомендации по холестеролу (холестерину) ACC/AHA предлагают, чтобы все пациенты с известными кардиоваскулярными заболеваниями были лечены статинами, независимо от уровня ЛПНП в холестерине. Рекомендуется, чтобы взрослые с уровнем ЛПНП в холестерине 190 мг/дл и больше получали лечение статинами, но и также рекомендуется терапия статинами пациентам с уровнем ЛПНП в холестероле 70 мг/дл или больше при условии, что имеется диабет или рассчитанный 10-летний риск по кардиоваскулярным заболеваниям составляет 7,5% или больше.

• Данное исследование, проведенное Пенсина и коллегами, показывает, что более 13 миллионов взрослых американцев будут рекомендованы для получения статинов, если клиницисты будет следовать рекомендациям ACC/AHA, а не рекомендациям ATP-III. Наибольшая разница обнаружена у пожилых мужчин и это из-за резкого увеличения доли взрослых, для получения статинов, без диабета и кардиоваскулярных заболеваний.

Ссылка на источник: http://www.medscape.org/viewarticle/823169
04.05.2014.
Параллельный перевод.

Питание матери перед беременностью может повлиять на функционирование генов ее ребенка

Прорыв в области изучения метилирования ДНК на основе "природного" эксперимента

http://www.babyrisk.ru/content/pitanie-materi-pered-beremennostyu-mozhet-povliyat-na-funkcionirovanie-genov-ee-rebenka

Презентации Совещания клинических фармакологов, 24 апреля, г. Саратов

Уважаемые коллеги, традиционно публикуем в открытом доступе для членов сообщества презентации с основных мероприятий Совещания (см. прикрепленные файлы в этой публикации).
За презентациями с отдельных симпозиумов конференции - обращайтесь непосредственно к авторам.

Почти 100 фотографий со Всероссийского Совещания по клинической фармакологии

Дело было в Саратове smile:-)

http://clinpharmbook.ru/people/user/13/photo/album/417/

Обратите внимание, что в нижней части страницы есть надпись "Еще фотографии"

Большинство пациентов дезинформированы об аллергическом анамнезе к пенициллину

Большинство пациентов дезинформированы об аллергическом анамнезе к пенициллину

Автор новостей: Лори Барклай, доктор медицины

КЛИНИЧЕСКИЙ КОНТЕКСТ
Хотя пенициллины являются классом препаратов об «аллергии» к которым в наибольшей степени сообщается в медицинских записях пациентов в США, большинство пациентов (приблизительно 95%), с этим «аллергическим анамнезом», в действительности не имеют эту аллергию и переносят применение пенициллина.
Этот неправильный диагноз об «аллергии к пенициллину» может влиять неблагоприятно на качество оказываемых медицинских услуг.
Пациенты с «аллергией пенициллину» получают часто фторхинолоны, клиндамицин, ванкомицин и третье поколение цефалоспоринов, и некоторые из них ассоциируются с увеличением частоты Clostridium difficile.
Целями этого исследования, проведенного Мэйси и Контрерас были определение общего количества койко-дней у стационарных пациентов с «аллергией к пеницилину» в сравнении с пациентами без аллергии к пенициллину, и также выявление использованных антибиотиков и определение частоты 3 серьезных антибиотик-резистентных инфекций.

СИНОПСИС ИССЛЕДОВАНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ
Согласно ретроспективному, когортному исследованию, опубликованному в мартовском издании «Journal of Allergy and Clinical Immunology», анамнез «аллергии к пенициллину» чаще всего неправилен, и кроме того ассоциируется с длительным пребыванием в стационаре и значительно более частым применением антибиотиков и увеличением частоты C difficile, метициллин-резистентной Staphylococcus aureus (MRSA) и ванкомицин-резистентных энтерококков (VRE) инфекций.
Ведущий автор Эрик Мэйси, доктор медицины, из Южной Калифорнии «Permanente Medical Group», отделение аллергологии, медицинский центр «Сан-Диего» в пресс-релизе сказал, что «важно знать, если ли у вас аллергия к пенициллину». «Этот пункт в медицинском анамнезе влияет не только медицинские решения в критических состояниях, но значительной степени на стоимость лечения».
Когорта для данного исследования состояла из пациентов, поступавших в больницы «Kaiser Foundation» в Южной Калифорнии в периоде между 20120 и 2012 годами.
Доктор Мэйси, вместе с соавтором Ричард Контрерас, магистром наук сравнивали с 2-мя контролируемыми группами каждого из уникальных пациентов количеством 51582 (99,6% из всех возможных случаев) с «аллергией к пенициллину».
Сверка была по критериям диагностики, полу, возрасту и дате поступления.
Средняя продолжительность наблюдения была 20,1± 10,5 месяцев, и 11,2% поступавших в стационар пациентов имели в анамнезе аллергию к пенициллину.
Марианна Кастельс, доктор медицины, доктор фармацевтических наук, директор Центра по гиперчувствительности и десенситизации лекарств и обучающих программ по аллергологии и иммунологии и ассоциированный руководитель Центра по мастоцитозу в женском госпитале в Бригаме, Гарвардской медицинской школы в Бостоне, штат Массачусетс, сказала, новостям «Medscape», в качестве независимого комментатора, что «это исследование является частью большой работы о лекарственной аллергии всего населения и подчеркивает важность оценки аллергического статуса пациентов, у которых в медицинских записях имеется «аллергия к пенициллину».
«Запись об аллергии к пенициллину является фактором риска по увеличению частоты использования антибиотиков, по увеличению частоты использования резервных антибиотиков и по увеличению осложнений».
По сравнению с контрольной группой, пациенты с аллергией к пенициллину имели больше в среднем на 0,59 больше койко-дней (9,9%; 95% доверительный интервал 0,47-0,71) и они получали существенно больше фторхинолонов, клиндамицин и ванкомицин (P < 0,0001 для каждого).
По сравнению с контрольной группой, пациенты с аллергией к пенициллину, в течение периода наблюдения, также имели резистентных инфекций больше: на 23,4% больше C difficile (95% доверительный интервал 15.6% - 31.7%), на 14,1% больше MRSA (95% доверительный интервал, 7,1% - 21,6%) и на 30,1% больше VRE (ванкомицин-резистентных энтерококков) (95% доверительный интервал, 12,5% - 50,4%).
В релизе доктор Мейси сказал, что «в условиях стационара, мы обнаружили, что те у которых в анамнезе аллергия к пеницилину имели койко-дней на 10% больше и значительно больше (C difficile, MRSA и VRE) инфекций».
«Эти побочные эффекты возникали из-за того что пациенты с «аллергией пенициллину» получали больше антибиотиков широкого спектра, включавщих в себя ципрофлоксацин, ванкомицин, клиндамицин и третье поколение цефалоспоринов.
Предыдущая работа нашей группы показала, что у пациентов имеющих анамнез «аллергия к пенициллину», в действительности имеют эту аллергию к пенициллину менее 5%.

Правильная диагностика аллергии к пенициллину
Согласно пресс-релизу, в Соединенных Штатах сообщается о 30 миллионах пациентах с аллергией к пенициллину, 28,8 миллионов из них на самом деле не имеют эту аллергию, что означает, что каждые 19 из 20 пациентов, думающих, что у них имеется аллергия к пенициллину, дезинформированы.
Гипердиагностика аллергии к пенициллину может привести к увеличению расходов на медицинское обслуживание пациентов, то есть расходов в здравоохранении, так как расходы на пациентов, у которых «аллергия к пенициллину» на 63% выше тех, у которых нет этой «аллергии к пенициллину».
Как же клиницистам различать действительную аллергию к пенициллину от неспецифических или неопределенных аллергических симптомов?
Доктор Кастельс говорит, что это можно отличать «с помощью консультации аллерголога и кожных тестов, проводимых утвержденными большими и малыми дозами пенициллиновых реагентов и их контролем (пенициллин, Pre-Pen и малые дозы детерминантных смесей)».
«Для дальнейших исследований, пациенты с реакциями на пенициллин и бета-лактамы должны обследоваться кожными тестами с соответствующими реагентами (пенициллин, Pre-Pen и малые дозы детерминантных смесей) в в последующем и следует оценить на сколько уменьшилось применение антибиотиков, уменьшились расходы и осложнения».
Тестирование на аллергию к пенициллину может привести к экономии средств, улучшению качества лечения пациентов и уменьшению лекарственно-устойчивых штаммов бактерий.
По словам доктора Кастельс, основным преимуществом данного исследования является доступ к большой популяции пациентов и хороший контроль.
Ограничениями исследования являются отсутствие классификаций аллергии к пенициллину по клиническим симптомам (анафилаксия или тип 1 по сравнению с типом 4) и подтверждение этого кожными тестами.
Доктор Кастельс заключает, что «запись в истории болезни «аллергия к пенициллину» может означать не опасную для жизни сыпь (реакция 4 типа) и опасные для жизни реакции (крапивница, одышка, отек, отек гортани, все 1 типа (иммуноглобулин Е/опосредованные реакции), идиосинкразические реакции (почечная недостаточность) и другие менее тяжелые реакции (расстройства пищеварения)».
«Некоторые пациенты имеют запись, что у них аллергия, с тех пор как об этом сообщили еще в младенческом возрасте и при этом эти реакции не были зарегистрированы».

Потенциальная экономия
Исследователи представили расчеты по потенциальной экономии средств.
Согласно передовице статьи, написанной Роланом Соленский, доктором медицины, из клиники Корваллиса в Корваллисе, штата Орегон, ориентировочная стоимость проведения кожных тестов для 51582 пациентов с аллергией к пенициллину будет приблизительно 6,8 миллионов долларов США, тогда как уменьшение времени нахождения в стационаре на 0,59 дня для каждого пациента сэкономить по всем пациентам 64,6 миллиона долларов.
Доктор Соленский пишет, что «очень важно помнить, что анализ затрат основан исходя из одного случая в жизни пациента, в то время как на протяжении всей жизни у пациента могут быть еще случаи, когда будет решаться вопрос о назначении антибиотиков, что даст еще больше различий в стоимости».
«Важным и недооцененным аспектом аллергии к пенициллину является заболеваемость, смертность и экономические затраты, связанные с ненужной задержкой приемлемого лечения у большого количества пациентов, имеющих ошибочный анамнез «аллергия к пенициллину... Последствия этой «аллергии к пенициллину» огромны, и это более ясно, чем когда либо, и кожная проба на пенициллин должна играть важную роль в улучшении рациональности применения антибиотиков».
The Kaiser Permanente Health Care Program and ALK-Abell? supported this study. Dr. Macy has disclosed receiving research support from ALK-Abell? and consultancy fees from Biomarin. Dr. Contreras has disclosed receiving research support from ALK-Abell?. Dr. Castells has disclosed no relevant financial relationships. Dr. Solensky has received research support from Allerquest and Merck, has received consultant fees from Optimer Pharmaceuticals, is employed by the Corvallis Clinic, and has provided expert testimony.
J Allergy Clin Immunol. 2014;133:790-798. Article abstract, Editorial full text


Основные моменты исследования

• В период между 2010 и 2012 годами, было 51582 различных стационарных пациентов с «аллергией к пенициллину» (достоверность 99,6%) поступавших в больницу «Kaiser Foundation» в Южной Калифорнии. На их долю пришло 11,2% всех госпитализаций.

• Исследователи сопоставляли 2 различные контрольные группы пациентов с каждым из этих госпитализированных пациентов по рубрикам исходя из диагноза, пола, возраста, дате поступления и когорта наблюдалась в среднем 20,1 ± 10,5 месяцев.

• За время наблюдения, пациенты с «аллергией к пенициллину» имели в среднем на 0,59 больше койко-дней по сравнению с контрольной группой пациентов (на 9,9% больше; 95% доверительный интервал 0,47-0,71).

• По сравнению с контрольной группой пациентов, пациенты с «аллергией к пенициллину» получали значительно больше фторхинолонов, клиндамицин и ванкомицин (P < 0,0001 для каждого) за период наблюдения.

• Пациенты с «аллергией к пенициллину» имели больше резистентных инфекций за период наблюдения, чем пациенты контрольной группы: на 23,4% больше C difficile (95% ДИ 15,6% - 31,7%), на 14,1% больше MRSA (95% ДИ 7,1% - 21,6%), и на 30,1% больше VRE (95% ДИ 12,5% - 50,4%).

• Большая часть этих инфекций приобреталась в больнице: C difficile (74,4%), MRSA (86,9%) и VRE (89,7%).

• Исследователи предполагают, что повышенная распространенность случаев C difficile возможно объясняется повышенным применением фторхинолонов, клиндамицина и цефалоспоринов третьего поколения.

• Повышение частоты случаев заболевания VRE (ванкомицин-резистентными энтерококками) возможно, как говорят они, объясняется двукратным увеличением частоты применения ванкомицина, и в такой степени увеличением частоты применения фторхинолонов и цефалоспоринов третьего поколения.

• Исследователи не нашли хорошего объяснения увеличению частоты случаев MRSA, приобретенного вне стационара.

• Чтобы отличать истинную аллергию к пенициллину от неспецифических или неясных симптомов рекомендуются кожные тесты на аллергию к пенициллину, и это может привести к экономии средств, улучшению качества лечения и уменьшению лекарственно-устойчивых штаммов бактерий.

• Ограничениями этого исследования являются отсутствии классификации по категориям аллергии к пенициллину исходя из клинических симптомов (анафилаксия или тип 1 по сравнению с типом 4) и подтверждение этого кожными тестами.

• Исследователи представили расчеты о потенциальной экономии средств при кожных тестах (пробах). На выполнение такого тестирования на пенициллин у 51582 пациентов с у которых «аллергия к пенициллину» ушло бы 6,8 миллионов долларов США, и при этом уменьшение пребывание в стационаре на 0,59 койко-дня каждого пациента привело бы к экономии средств в 64,6 миллиона долларов.

• Автор передовицы, также, рекомендует применять кожные тесты для улучшения рациональности антибиотикотерапии.


КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

• Согласно ретроспективному, сравнительному когортовому исследованию, анамнез об «аллергии к пенициллину» часто неточен и кроме того связан с продолжительным нахождением в стационаре и значительно более частым применением антибиотиков. Кожные пробы на пенициллин могут привести к улучшению рациональности применения антибиотиков.

• Соответственно этому когортовому исследованию, анамнез «аллергия к пенициллину» также ассоциируется с повышенной частотой C difficile, MRSA и VRE инфекций. Наиболее вероятное объяснение этому — это более частое использование антибиотиков других классов, а не пенициллинов, и также более длительное нахождение в стационаре.


Ссылка на источник: http://www.medscape.org/viewarticle/821429
Дата перевода 20.04.2014. Параллельный перевод

Обзор гемолитико-уремического синдрома: диагностика и лечение

ОБЗОР ГЕМОЛИТИКО-УРЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Andre A. Kaplan, MD; Carla M. Nester, MD, MSA; Kenneth Lieberman, MD; Christoph Licht, MD

ОБЗОР ГЕМОЛИТИКО-УРЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА
Гемолитико-уремический синдром (ГУС) характеризуется прогрессирующей почечной недостаточностью, которая имеет связь с микроангиопатической (неиммунной, Кумбс-отрицательный) гемолитической анемией и тромбоцитопенией.
Запускающим событием гемолитико-уремического синдрома (ГУС) является повреждение эндотелия, что приводит к образованию тромбов в артериолах и капиллярах (тромботическая микроангиопатия (ТМА)) и фрагментации эритроцитов (микроангиопатическая гемолитическая анемия).
Как только начинается этот неиммунный процесс, поврежденные эритроциты закупоривают клубочковую фильтрационную систему и в конечном итоге развивается почечная недостаточность, представляющая угрозу для жизни.
ГУС впервые, как синдром, был определен в 1955 году.
Наиболее часто встречаемые формы ГУС запускаются инфекционным штаммом Escheria coli, обычно O157:H7, шигаподобный-токсин-продуцирующий-E coli (STEC), приводящего к шигаподобный-токсин-эширихиа-коли — ГУС ( STEC-ГУС), который получил название «типичный ГУС».
Лабораторные изменения включают в себя тромбоцитопению, анемию, повышение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ), повышение креатинина и шистоцитов в периферическом мазке крови.
Некоторые штаммы Shigella dysenteriae, продуцирующие токсин Шига, также могут вызывать ГУС.
Приблизительно в 5% случаев возникает пневмококковый ГУС из-за инфекции Streptococcus pneumoniae, то есть, бактерии, которая вызывает традиционную лобарную пневмонию.
Намного редкой формой ГУС является атипичный гемолитико-уремический синдром (а-ГУС), которая считается редкой и тяжелой формой и возникает либо спорадически, либо из-за генетических дефектов, приводящих к неконтролируемой активации комплемента.
Клинический исход неблагоприятен в том, что в 50% случаев развивается терминальная стадия почечной недостаточности и 25% случаев смерть в острой фазе.
Заболевшие этой формой индивидуумы показывают генетическую предрасположенность по кластеризации аберрантных генов в семьях.
Сообщалось о доминантной и рецессивной передаче и эта форма ассоциировалась с провоцирующими событиями, такими как беременность, вирусные заболевания и в некоторых случаях c сепсисом.
У некоторых пациентов с а-ГУС (атипичной ГУС) были зарегистрированы низкие уровни третьего компонента (C3) комплементарной системы из-за наличия наследственного дефекта, приводящего к гиперактивации комплементарного каскада.
Недавние генетические исследования показывают, что мутации в генах, кодирующих комплемент-регулирующие протеины с 12 по 26 приводят к развитию а-ГУС (атипичного ГУС).
Кроме аномалии комплемента были обнаружены другие различные патогенетические механизмы а-ГУС, включающие раковые заболевания, химиотерапию, беременность, вирус иммунодефицита человека, системная красная волчанка, хинин, иммуносупрессивные препараты, оральные контрацептивы и антиагреганты (Таблица).
Общая частота ГУС в Соединенных Штатах оценивается от 1 до 2 случаев на на 100 000 человек в год.
Частота STEC-ГУС (шигаподобный-токсин-эширихиа-коли — ГУС) составляет 8 на 100 000 в год; у детей ежегодная частота составляет 6,1 случай на 100 000 детей возраста до 5 лет.
Вероятно, атипичная форма встречается в 10 раз реже типичной.
Заболеваемость STEC-ГУС выше в таких странах, к примеру как Аргентина, где крупный рогатый скот колонизирован шигатоксин-продуцируемым E.coli.
При воздействии E.coli O157, у 3-7% развивается ГУС, а у детей раннего возраста возможность развития ГУС достигает 15%.
Обзор будет сосредоточен на «типичном ГУСе» или шигаподобный-токсин-эширихиа-коли — ГУСе (STEC-ГУС).
Оба STEC-ГУС (шигаподобный-токсин-эширихиа-коли — ГУС) и а-ГУС («атипичный ГУС) ассоциируются с повреждением эндотелия, активацией лейкоцитов, активацией тромбоцитов и развитием воспаления и множественными тромбозами мелких кровеносных сосудов, состоянием, которое известно под названием системной тромботической микроангиопатии (ТМА), и это состояние приводит к тромботическим осложнениям, таким как органное повреждение/недостаточность и смерть.


Таблица. Микроангиопатическая гемолитическая анемия и тромбоцитопения

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП)

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС)

Типичный ГУС, ассоциированный токсином Шига (STEC-ГУС; шигаподобный-токсин-эширихиа-коли — ГУС)

Атипичный ГУС (а-ГУС)
 • Аномалии комплемента
 • Вирус иммунодефицита человека
 • Беременность
 • Системная красная волчанка
 • Злокачественная гипертензия
 • Лекарственно-индуцированные
    ? Антиагреганты (такролимус, циклоспорин)
    ? Химиотерапия (митоцин, цисплатин)
    ? Оральные контрацептивы
    ? Хинин

От: Норис М., и др.; Лиман NW, и др.; Aster RH; Беннетт CL, и др.; Палмисано J, и др. [; Лесесн JB, и др., Уотсон PR, и др.; Агарвал А, и др., Каплан А.А.


STEC-ГУС, преимущественно, но не исключительно, затрагивает детей.
Ему предшествует эпизод инфекционной диареи, иногда с кровью, обусловленной E coli O157:H7, которая приобретается из контаминированной еды или воды.
Это требует неотложной медицинской помощи и частота смертности составляет от 5 до 10%; большинство пациентов выздоравливают без серьезных последствий, за исключением небольшой части, у которых развивается хроническая почечная недостаточность, требующая заместительную почечную терапию.
Большая часть случаев в Соединенных Штатах и Европе ассоциируются с E coli O157:H7.
В недавней эпидемии в Германии был обнаружен новый штамм 0104:H4.
В Азии и Африке Shigella dysenteria ассоциируется с ГУС.
Помимо кровавого поноса у пациентов имеется лейкоцитоз и болезненный живот, но не лихорадка.
Как правило, симптомы появляются на 3-4 дни от начала заболевания, но могут укорачиваться до первого дня или удлиняться до 9 дня.
Признаки микроангиопатической анемии, тромбоцитопении и почечной недостаточности появляются на 5-10 дни от начала диареи.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МИКРОАНГИОПАТИЧЕСКОЙ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ АНЕМИИ И ТРОМБОЦИТОПЕНИИ
Триада, состоящая из микроангиопатической гемолитической анемии, тромбоцитопении и острой почечной недостаточности, может ассоциироваться с множеством причин и патогенетических процессов.
Хотя, эта триада симптомов, сопровождаемая кровавой диареей и положительной культурой E coli O157, может упростить диагностику STEC-ГУС, но это «созвездие» симптомов не всегда присутствует и обсуждение возможных диагнозов приемлемо.
Описаны два типа ГУС: диарея-ассоциированный ГУС (D+ HUS или «типичный ГУС») и диарея-неассоциированный ГУС (D- HUS или «атипичный ГУС»).
При дифференциальной диагностике между ГУСом у взрослых, в особенности D- HUS (диарея-неассоциированный ГУС) и тромботической тромбоцитопенической пурпурой (TTП) могут возникать трудности.
Тем не менее в клинической картине TTП, как правило, доминируют неврологические изменения, тогда как при ГУС, как правило, доминируют симптомы почечной недостаточности.
Вместе с тем, у многих пациентов имеются тяжелые неврологические нарушения (например, судороги, кома) одновременно с острой почечной недостаточностью, тогда как у некоторых пациентов нет ни неврологических нарушений, ни почечной недостаточности.
Возможно, является более запутанным тот случай, хотя и бывает редко, когда у взрослых пациентов с TTП может быть диарея с кровью из-за кишечной ишемии.
Учитывая возможность перекрытия (дублирования) клинических проявлений, эти пациенты лучше подходят под термин ТТП-ГУС (TTP-HUS).
Все такие пациенты диагностируются по наличию тромбоцитопении и микроангиопатической гемолитической анемии без любой другой очевидной причины.
С учетом срочности повышается важность точной диагностики, так как нелеченный ТТП имеет высокую смертность и требует немедленного терапевтического плазмафереза (ТП), тогда как некоторые формы ГУС могут быть пролечены более консервативными методами.
ТТП (Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура) отличается от ГУС наличием или отсутствием нарушений со стороны металлопротеиназы ADAMTS-13 (дезинтегрированной или в соединении с тромбоспондином типа мотив 1, элемент 13).
Идиопатическая ТТП ассоциируется строго с дефицитом ADAMTS-13 и/или наличием аутоантител против ADAMTS-13.
Дефицит ADAMTS-13 приводит к аккумуляции необычайно больших мультимеров фактора Виллебранда, которые приводят к агрегации тромбоцитов и откладыванию тромбов с высоким содержанием тромбоцитов в тканях.
Некоторые полагают, что ГУС можно различать от ТТП по нормальному уровню ADAMTS-13, но эти обследования, как правило, не доступны, тогда как решение должно быть принято быстро.
Кроме того, увеличивающийся опыт определения уровня ADAMTS-13 показывает, что у пациентов с тяжелым дефицитом ADAMTS-13 не всегда должен быть ответ на лечение плазмаферезом.
Таким образом, учитывая трудности в различении ТТП от ГУС по клинической картине и патологическим особенностям и учитывая, что есть четкое показание для замены плазмы свежезамороженной плазмой для лечения ТТП, за исключением некоторых специфических состояний (см. ниже), стартовым лечением для любого взрослого пациента с комплексом ТТП-ГУС (TTP-HUS) является ТП (терапевтический плазмаферез).
Хотя клинические и патологические изменения между ГУС и ТТП могут быть схожи, их можно различить при четком определении этиологического агента.
Кроме обнаружения в стуле шига-токсин-положительного микроорганизма, также могут быть и другие причины, предполагающие не ТТП-этиологию, которые включают в себя определенные лекарственные препараты, такие как тиклодипин (тиклопидин), циклоспорин, митомицин, цисплатин, хинин и оральные контрацептивы и такие заболевания, как системная красная волчанка, карцинома и ВИЧ.
Повышение значений протромбина и парциального тромбопластинового времени требует рассмотрения диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС).

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ STEC-ГУС (ШИГАПОДОБНЫЙ-ТОКСИН-ЭШИРИХИА-КОЛИ — ГУС)
У пациентов появляются спазматические боли в животе и диарея, которая в дальнейшем, в большинстве случаев, становится кровавой.
Рвота возникает в большинстве случаев, но повышение температуры тела отмечается только в 30% случаев.
Может быть пурпура из-за тромбоцитопении.
Признаки микроангиопатической анемии, тромбоцитопении и почечной недостаточности появляются на 5-10 дни от начала диареи.
Клизма с барием может показать углубления в виде «следов большого пальца»(thumb printing) в стенках восходящей и поперечно-ободочной кишки.
Пациентам с диагнозом STEC-ГУС (шигаподобный-токсин-эширихиа-коли — ГУС) 70% требуется трансфузия, у 50% развивается олигурическая почечная недостаточность, требующая срочный диализ, и у 25-50% развивается неврологические симптомы, включающие мозжечковую дисфункцию, миоклонус, нарушение памяти, фокальные неврологические дефициты и судороги.
STEC-ГУС, обусловленный S. dysenteria, всегда осложняется бактериемией, септическим шоком, ДВС и кортикальным некротозом почек, приводящим к терминальной стадии почечной болезни и смертность достигает 30%.

ПИЩЕВЫЕ КОНТАМИНАЦИИ, ПРИЧАСТНЫЕ К STEC-ГУС
E.coli, вырабатывающие токсин Шига, колонизируются у крупного рогатого скота, оленей, коз, лошадей, собак, птиц и мух и это приводит к контаминации навоза и резервуаров воды.
Сообщалось о вспышках из-за мяса, гамбургеров, мясного тако, непастеризованного яблочного сока, сырого молока, говяжьего фарша, капусты, контаминированной питьевой воды и не хлорированной воды в плавательных бассейнах.
Бактерии могут сохраняться при приготовлении еды и могут обнаруживаться в продуктах питания, которые обычно не подвергается термической обработке, в таких как фрукты, овощи, редиска, салат и яблочный сидр.
Возможна передача инфекции от человека к человеку.
В недавней вспышке в Германии, самой крупной документированной вспышки, с выявлением источника были проведены эпидемиологические, микробиологические и «trace-back/trace-forward» (прослеживание-назад/прослеживание-вперед) исследования.
Исследователи обнаружили, что в продуктах, которые подозревались, не упоминался гарнир и полный состав некоторых пищевых продуктов о которых могли знать только шеф-повара, готовившие еду.
Как установлено из опыта в Германии, культура в подозреваемых продуктах может оказаться отрицательной.
В данном случае, к инфекции были причастны семена, контаминированные инфекцией и привезенные из Египта.

БАКТЕРИОЛОГИЯ
Первое описание геморрагического колита, индуцированного E coli O157, было опубликовано в 1983 году.
Большинство случаев STEC-ГУС в Соединенных Штатах и Европе ассоциировались с энтерогеморрагическим E coli. (EHEC) O157:H7, но и другие серотипы E coli также могут привести к ГУСу, включающие в себя O111:H8, O103:H2, O123, О126 и другие бактериальные агенты, такие как Streptococcus pneumonia.
S dysenteria ассоциировалась с ГУС в Азии и Африке.
В недавней эпидемии в Германии идентифицирован новый штамм E coli, O104:H4.
Изучение вспышки в Германии научило многому.
Тяжесть этой вспышки можно объяснять исключительной вирулентностью штамма O104:H4, которая обладает качествами энтероагрегативной E coli (EAEC), у которой образуются фимбрии (ворсинки), обеспечивающие адгезию бактерии к стенке кишечника, и также имеется способность вырабатывать такой же токсин Шига, как и энтерогеморрагический E coli (EHEC).
Кроме того, штаммы EAEC обитают в гастроинтестинальном тракте животных, они адаптированы кишечнику животных, возможно это и объясняет то, почему штаммы O104:H4 в настоящее время устойчивы антибиотикам, часто используемым для лечения людей.

ПАТОГЕНЕЗ
При данной инфекции, E coli O157 становится посредником приводящим к поражению эндотелия лизоген-фаг-кодированными токсинами Шига 1 и 2 с молекулярными массами 70000 дальтон.
Эти токсины повреждают соединение клеток эндотелию к друг другу (клетка-клетке) и стимулируют зависимое от лейкоцитов воспаление за счет генерации цитокинов, таких как фактор некроза опухоли и интерлейкинов.
Активированные токсинами лейкоциты приводят к повреждению мелких сосудов в органах-мишенях.
Повреждение эндотелия индуцирует образование больших мультимеров з фактора фон Виллебранда, которые в свою очередь способствуют агрегации тромбоцитов и формированию тромбов в мелких сосудах.
Микроскопические патологические изменения при STEC-ГУС характеризуются утолщением артериол и капилляров, отеком эндотелия с отслаиванием оболочек и обструкцией сосудов субэндотелиальными накоплениями, состоящими из протеинов и поврежденных тромбоцитов.
Эти изменения в основном обнаруживаются в почках, но также могут быть найдены в головном мозге, сердце, легких, гастроинтестинальном тракте и поджелудочной железе.
Эти патологические повреждения затрагивают органы-мишени и приводят к острой почечной недостаточности и неврологическим симптомам, таким как спутанность сознания, судороги и нарушения мозгового кровообращения.

РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ ВЗРОСЛЫМИ И ДЕТЬМИ
У детей с ГУС, острое повреждение почек(ОПП) развивается стремительно и при появлении олигурии лечиться диализом.
Смертность у детей менее 5%.
Взрослые более склонны к неврологическим и кардиоваскулярным осложнениям, еще до наступления олигурии.
При обзоре шотландской эпидемии, обнаружилось, что пожилые люди с неврологическими осложнениями имели плохой прогноз и высокую общую смертность, до 45%.
В отличие от ГУС у детей, прогноз ГУС у взрослых оставляет желать лучшего, где смертность составляет от 25 до 50%, и у оставшихся в живых, частота терминальной почечной болезни доходит до 40%.
При объединенном анализе ТТП (Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура) и ГУС обнаружилось, что диализ требуется в 11 из 68 случаев.
Из этих 11,5 остались 7 живыми, и смогли оторваться от диализа в пределах времени от 4 до 120 дней.
У двадцати одного из 322 взрослых в Оклахоме, у которых регистрировалсяТТП-ГУС с 1989 по 2006 была диарея с кровью.
При соответствующих обследованиях, E Coli O157:H7 был обнаружен у 5 пациентов.
У двоих из 16 пациентов (13%), которые были обследованы на ADAMTS-13, уровни ADAMTS-13 были ниже 10%, что предполагает, что при классическом ТТП может быть диарея с кровью, предположительно из-за ишемии кишечника.
Семеро пациентов умерло (33%), но у оставшихся в живых рецидива не было.
По сравнению (данных взрослых) с литературными данными, где в когорте было почти 6000 детей с типичным ГУСом, процент почечной недостаточности и рецидива не отличались, но частота неврологических нарушений и смертность у взрослых была выше.
Во время вспышки в Германии, из 3842 человек, инфицированных EHEC (энтерогеморрагический E coli ), у 855 развился ГУС.
Девяносто процентов из них были взрослые и вероятным источником инфекции были ростки пажитника.
Процент ГУС на количество инфицированных (22%) был выше, чем в предыдущих сообщениях (от 1 до 15%), вероятно из-за особой вирулентности штамма E coli, способной продуцировать токсин Шига и также обладать качествам EAEC (энтероагрегативной E coli) и в тоже время иметь плазмиды с множественной лекарственной устойчивостью.

ПРОГНОЗЫ И ЛЕЧЕНИЕ
В целом, прогноз для детей, получавших поддерживающую терапию хороший, за исключением небольшого процента, у которых остаются последствия инсультов или выраженная почечная недостаточность.
Тем не менее, большое количество число пациентов, в последующем, могут иметь постоянные симптомы, свидетельствующие о поражении почек, такие как повышенное артериальное давление, протеинурия или умеренное снижение показателей клубочковой фильтрации.
Таким пациентам рекомендуются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента с целью уменьшения протеинурии, контроля гипертензии и замедления прогрессирования почечной болезни.
Во время вспышки в Шотландии, было 10 смертей из 22 взрослых с ГУС, обусловленной E.сoli O157:H7.
Там не было ни одного случая смерти у 6 детей с ГУС.
В доме престарелых в Канаде, в 1985 году, 11 взрослых из 12 взрослых с ГУС умерли, средний возраст был 83 года.
В когорте из 298 пациентов во время вспышки в Германии, 160 пациентам требовалась заместительная почечная терапия.
Из этой группы 238 пациентам потребовались долгосрочные осмотры врача, по меньшей мере в течение 6 месяцев.
При выписке было 13 пациентов, получивших диализ, но только 3 из них потребовалось долгосрочная заместительная почечная терапия.
Во время вспышки в Германии было 54 смертей из 845 пациентов с ГУС, которые дали смертность 6,5%.
Лечение пациентов с STEC-ГУС ( шигаподобный-токсин-эширихиа-коли — ГУС) заключается в облегчении симптомов, которые возникают в 4 больших системах: гастроинтестинальной (сильные боли в животе, колит), гематологической (симптомы анемии и активное кровотечение), васкулярной (уменьшение внутрисосудистого объема жидкости, капилляры просачивание жидкости/отек) и почечной (электролиты, объем жидкости и нарушения кислотно-основного состояния).
Должно быть уделено внимание возможности дополнительного органного поражения, адекватному питанию и психосоциальной поддержке.

Антимикробная терапия. Гены, экспрессирующие STEC (шигаподобный-токсин-продуцирующий-E coli) кодированы в 1 или более ламбдовидных профагах и интегрированы в хромосому штаммов STEC.
Антибиотики, которые взаимодействуют с бактериальной ДНК, такие как ингибиторы гиразы (фторхинолоны), алкилирующие препараты (митомицин С), триметоприм/сульфаметоксазол и ?-лактамы, индуцируют бактериофагальный лизогенез, приводящий к увеличению экспрессии STEC in vitro, а в in vivo усиливают передачу токсин-кодирующих профагов к ранее нетоксигенным штаммам.
Вонг и др. показали в проспективном исследовании, что лечение антибиотиками детей с STEC O157:H7-инфекцией, увеличивает риск развития ГУС (относительный риск 14,3, 95%; ДИ от 2,9 до 70,7).
Скорректированный относительный риск при лечении триметоприм/сульфаметоксазолом и бета-лактамами был схож.
Важно отметить, что штаммы STEC были чувствительны к назначенной, в 1-3 дня от начала диареи, антибиотикотерапии.
Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC) против использования их (антибиотиков) (февраль, 2013 год).
И в противоположность этому, Икеда и др. сообщили, что ингибитор синтеза N-ацетилмурамовой кислоты фосфомицин, даваемый на второй день диареи, защищал от развития ГУС, обусловленной STEC O157:H7 во время большой вспышки в Сакаи (скорректированное отношение шансов 0,09; ДИ- доверительный интервал от 0,01 до 0,79).
Однако этот эффект терялся, когда антибиотик давался на 3 день и позже.
Кроме того, более поздние исследования с большими эпидемиями с вовлечением значительного количества взрослых предложили пользу от лечения антибиотиками.
В шотландской вспышке применение ципрофлоксацина не ассоциировалась с повышенным риском смерти.
Во время германской вспышки в отделении интенсивной терапии пациентам назначалась комбинация меропенема или ципрофлоксацина с рифаксимом по 600 мг в день.
При детальном анализе, те кто лечился антибиотиками (52) и те кто лечился без антибиотиков (170) имели сопоставимые базовые переменные при диагностике ГУС.
При лечении антибиотиками, продолжительность выделения EHEC со стулом значительно сокращался, частота судорожных припадков была значительно ниже и уменьшалась смертность (0% против 5,2).
Необходимость в кишечной хирургии существенно не отличалась, и не было признаков токсического шока.
Учитывая опыт этих двух крупных вспышек, не исключается возможность переоценки рекомендаций, идущих против антибиотикотерапии.
Исследования, где изучались исходы у пациентов, леченных антиперистальтические препаратами, предполагают плохой прогноз и CDC не рекомендует применение этих препаратов.

ЭФФЕКТ ПЛАЗМАФЕРЕЗА (ТП — ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ПЛАЗМАФЕРЕЗ)
ТП для детей. Рандомизированных контролируемых испытаний по плазмаферезу у детей с диарея-ассоциированной ГУС не было, а контролируемые испытания по инфузии плазмы показали лишь минимальную пользу.
Ретроспективные анализы и отдельные сообщения предполагают, что ТП может быть эффективным в уменьшении частоты значительного почечного повреждения у детей, в особенности, как считается у тех детей, кто находится в высоком риске по необратимому почечному повреждению, то есть у тех, у кого почечное повреждение без диарейного продрома и у тех кто старше 5 лет.
Дети со значительным вовлечением центральной нервной системы, также могут получить пользу от ТП (терапевтического плазмафереза).
Эффективность ТП у детей старше 5 лет обнаружено при назначении ТП в среднем в 4,5 сеанса (диапазон от 3 до 10) в среднем 1 литр плазмы для замены на сеанс (диапазон от 200 до 2000 мл).

ТП для взрослых — Несмотря на то, что консервативная терапия, без ТП, часто успешна у детей, то у взрослых более худший прогноз и имеются большие трудности в дифференциальной диагностике между ГУС и ТТП (тромботическая тромбоцитопеническая пурпура) и это все приводит к тому что ТП (терапевтический плазмаферез) становится стартовым лечением для всех взрослых с ТТП-ГУС-комплексом.
ТП, несомненно, является методом лечения для выбора при ТПП, но его успех в лечении ГУС варьируется в зависимости от этиологии ГУС-комплекса.
При STEC-ГУС, терапевтический плазмаферез имеет потенциальные преимущества за счет возможности удаления циркулирующих токсинов и мультимерных агрегатов фактора Виллебранда.
У взрослых во время шотландской вспышки E coli O157 с установленным ГУС, 5 (83%) из 6 пациентов, не получавших ТП умерли, тогда когда как умерли 5 (31%) из 16 пациентов, получавших ТП.
Те кто не получал ТП, умер ранее из-за проявлений заболевания, либо его состояние не позволяло пройти сеансы ТП.
Сообщалось о другой группе взрослых пациентов, с явной диареей с кровью и предполагаемым инфицирование E coli O157, в которой 17 пациентов из 21-го ответили на лечение ТП.
Впоследствии было обнаружено, что у двоих из этих 21 пациентов был выраженный дефицит ADAMTS-13, что указывает на то, что у пациентов с «идиопатической» ТТП (тромботическая тромбоцитопеническая пурпура) может быть диарея с кровью, возможно из-за ишемии кишечника.
Очевидно, что у этих пациентов с ТТП можно было ожидать положительный ответ на ТП (терапевтический плазмаферез).
В подробном обзоре вспышки в Германии из 298 пациентов, ТП свежезамороженной плазмой получили 251 человек.
В целом, лечение начиналась в среднем на 7 день от начала заболевания и пациенты получали в среднем 7 сеансов ТП.
После начала плазмафереза уровни ЛДГ (лактатдегидрогеназы) уменьшались и количество тромбоцитов увеличивалось, но такие же улучшения наблюдались у 47 пациентов, не получавших плазмаферез.
Однако, следует отметить, что в начале вспышки, Германское общество нефрологов всем пациентам с острой почечной недостаточностью или неврологическими осложнениями, рекомендовало ТП (терапевтический плазмаферез), и таким образом, ясно, что те, кто не получал ТП имел более легкую форму ГУС и имел лучший прогноз изначально.
Оказалось, что смертность была выше в группе, не получавшей плазмаферез, но все 4 смертных случая в группе, не получавшей плазмаферез, были из-за вторичных инфекционных осложнений, и возможно, что смертность не зависело от плазмафереза.
Авторы в заключении сообщили, что им не удалось ни подтвердить, ни опровергнуть пользу глюкокортикоидов при плазмаферезе.

ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК И ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ПОЧЕЧНАЯ ТЕРАПИЯ
ГУС представляет собой наиболее частую причину ОПП (острого повреждения почек) у детей и из-за наличия диареи могут иметь место значительные отклонения в жидкостном балансе.
Олигурия у детей может развиваться стремительно и важно определять, связано ли это с потерями жидкости, требующими восполнения жидкости или с острым микроваскулярным почечным повреждением из-за ГУС, что требует пробного введения диуретиков и ограничения жидкости.
После выявления почечной недостаточности, не отвечающей на традиционную терапию, должна быть начата заместительная почечная терапия по общим показаниям, так при любой другой этиологии ОПП (острого повреждения почек).
Диализ показан для коррекции тяжелых электролитных и кислотно-основных нарушений, уремических симптомов, или при перегрузке жидкостью, не отвечающей на диуретики и консервативные меры.
Ранний или упреждающий диализ не дает преимуществ.
У детей с ГУС, оптимальное поддерживающее лечение уменьшает частоту диализа на 40% и менее.
Гемо- и перитонеальный диализ представляются с одинаковой эффективностью.
У пациентов с септическими осложнениями, такими как перфорация кишечника и/или сердечно-сосудистой нестабильность, может рассматриваться непрерывная заместительная почечная терапия.
Региональная (на цитратной основе) антикоагуляция предпочтительнее, чем системное применение гепарина.

Лечение экулизумабом. У некоторых детей с ГУС имеются мутации в комплемент-регулирующих белках и они могут с успехом лечиться экулизумабом, гуманизированными моноклональными C5-антителами, которые ингибируют терминальную стадию формирования комплемент-комплекса.
Признавая этот терапевтических эффект, 3 детей, во время Германской вспышки, с тяжелым ГУС и неврологическими осложнениями лечили экулизумабом.
Назначение этого лечения совпало со значительным улучшением неврологического статуса у всех 3-х пациентов в пределах 24 часов после первой же инфузии экулизумаба
Клиническое улучшение сопровождалось быстрой нормализацией маркеров активности заболевания, такими, как нормализация количества тромбоцитов и снижение уровней ЛДГ (лактатдегидрогеназы).
Хотя эти дети и не имели мутацию в регуляции комплемента, но обнаружилось, что один пациент был с а-ГУС ( атипичный гемолитико-уремический синдром), и у одного ребенка был пониженный C3 и повышенныйC3d, что предполагает повышенную активацию комплемента.
Это единичное сообщение предполагает, что активация комплемента может играть некоторую роль в патогенезе типичного ГУС и может было бы целесообразно определять уровни комплемента у всех пациентов с проявлениями ГУС, чтобы узнать роль этих факторов в каждом конкретном случае.
Эти показатели комплемента были бы наиболее информативны, еще до получения ТП (терапевтического плазмафереза).
Учитывая успех экулизумаба в лечении этих детей, некоторые авторы выступают за назначение экулизумаба всем детям с типичным ГУС, если у них имеются тяжелые неврологические осложнения.
Терапевтическая польза экулизумаба у взрослых с типичным ГУС менее ясна.
Во время Германской вспышки, была когорта из 67 пациентов, получавших экулизумаб вне спонсируемых испытаний.
Эти пациенты были сопоставлены с 65 пациентами, с одинаковыми клиническими проявлениями и лечением (в частности терапевтическим плазмаферезом), но не получавшими данный препарат.
Сравнительный анализ этих когорт не мог выявить четкие преимущества лечения экулизумабом.
Тем не менее, 2 испытания с экулизумабом при типичном ГУС завершаются и мы ожидаем результатов.


Ссылка на источник перевода: http://www.medscape.org/viewarticle/817773_2
Дата перевода 15.04.2014. Параллельный перевод

информационное письмо № 25-1/10/2-2557 от 11.04.2014 года о проведении 24-25 апреля Всероссийского Совещания по клинической фармакологии

На сайте Минздрава России опубликовано информационное письмо № 25-1/10/2-2557 от 11 апреля 2014 года о проведении 24-25 апреля нашего Всероссийского Совещания «Актуальные вопросы клинической фармакологии  и лекарственного обеспечения»:

http://www.rosminzdrav.ru/documents/8062-informatsionnoe-pismo-ot-11-aprelya-2014-goda-25-1-10-2-2557

Письмо-приглашение академика Петрова В.И. прилагаю.

Ждем всех в Саратове!
Сообщение 91 - 100 из 795
Начало | Пред. | 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 | След. | Конец
Регистрация Забыли пароль?

Войти как пользователь:


Войти как пользователь
Вы можете войти на сайт, если вы зарегистрированы на одном из этих сервисов: