Последние записи в Блогах

Уменьшение тошноты у детей, при купировании приступов астмы кортикостероидами

Уменьшение тошноты у детей, при купировании приступов астмы кортикостероидами

Автор новостей: Diedtra Henderson

Клинический контекст
Кортикостероиды являются краеугольным камнем лечения обострений астмы у детей, но традиционный курс продолжительностью 5 дней (или больше) действительно ли необходим?
Чанг и коллеги обратились к этому вопросу в исследовании, опубликованном 15 сентября, 2008 года, в издании «Medical Journal of Australia».
В этом исследовании у 201 детей сравнивались между собой 3-дневный и 5-дневный курсы оральной терапии преднизолоном при обострении астмы.
Исследователи обнаружили, что процент детей с купированием симптомов к 7 дню лечения был одинаков независимо от продолжительности лечения.
Баллы, оценивающие качество жизни, у обоих лечебных групп были также одинаковы.
Можно ли лечение кортикостероидами обострения астмы у детей упростить еще больше?
Данный мета-анализ, проведенный Кини и коллегами оценивает применение дексаметазона, в том числе в виде однократной дозы, в лечении обострения астмы у детей.

Синопсис исследования и перспективы
Согласно мета-анализу, проведенному Грант Е. Кини, доктором медицины из кафедры педиатрии, медицинского колледжа Висконсина, Милуоки и коллег, результаты которого опубликованы в мартовском издании «Pediatrics», прием назначение 1 или 2 доз дексаметазона детям с обострением астмы в отделении неотложных состоянии обеспечивает эквивалентное с 5-дневным курсом преднизолона или преднизона облегчение симптомов и при этом уменьшает вероятность рвоты.
Авторы пишут, что 6 миллионов детей в Соединенных Штатах имеют астму, хроническое воспалительное заболевание, составляющее 2% из всех педиатрических амбулаторных посещений и нахождений в отделении неотложных состояний.
Оральный преднизолон или преднизон, уменьшающее воспаление и выработку слизи, является краеугольным камнем в лечении острых приступов астмы, но за это приходится «расплачиваться» рвотой.
Авторы решили определить, может ли дексаметазон давать такую же терапевтическую пользу в малых дозах и уменьшится ли при этом частота рвоты по сравнению с 5-дневным оральным курсом преднизона или преднизолона.
Поискав в «PubMed», исследователи обнаружили 667 статей, описывающих рандомизированные клинические испытания, где сравнивались интересуемые препараты; в мета-анализ включили 6 испытаний.
Каждое из этих исследований проводилось в отделениях неотложных состояний и включало от 15 до 272 пациентов и 63,5% из них были мальчиками.
Дексаметазон, в 4 исследованиях, давался в виде однократной дозы либо орально, либо внутримышечно, и в 2 исследованиях давался несколько раз.
Статистически значимой разницы у пациентов, с приступами бронхиальной астмы, поступавших в клиники, отделения неотложных состояний или в госпиталя, между двумя методами терапии не было.
По мнению авторов, «у значительно меньшего количества пациентов, получавших дексаметазон, отмечалась рвота в отделениях неотложных состояний и после выписки.
И эта находка имеет клиническое значение в улучшении самочувствия пациентов и уровня удовлетворенности родителей».
Стивен Дж. Тич, доктор медицины, доктор общественного здравоохранения, заместитель главного врача отделения экстренной медицины детского национального медицинского центра в Вашингтоне, округ Колумбия, говорит «Medscape Medical News», что «это огромная победа для тех из нас, кто работает в экстренной медицине, и еще больше для семей, о которых заботимся, учитывая, что астма является самым распространенным хроническим заболеванием у детей».
По словам доктора Тич, 1% всех поступлений детей в отделения неотложных состояний по стране приходится на астму.
Практикующие врачи признают, что преднизолон, даваемый как можно раньше, при выраженном обострении астмы, уменьшает вероятность поступления в отделения неотложных состояний и дети пропускают школу меньше.
Он говорит «Medscape Medical News», что «это большой прорыв, преднизолон ужасный препарат для приема внутрь. На вкус ужасный. Его трудно маскировать... Когда он попадает в желудок, раздражает. Дети не хотят принимать. Теперь становится лучше».
Дексаметазон имеет неприятный вкус, но может маскироваться вишневым сиропом.
Большое количество отделений неотложных состояний уже начали переходит на этот препарат.
Доктор Тич (он не проводил исследование), сказал, что «в действительности разницы нет, и исследование больше ориентировано на самочувствие пациентов».
«Дети принимают дексаметазон лучше. В малых дозах... Все имеющиеся данные показывают, что разницы в краткосрочных результатах нет.»
Авторы отмечают, что ихние выводы базировались на исследованиях в отделениях неотложных состояний, и не ясно применимы ли эти выводы в амбулаторных условиях.
Авторы заключают, что «основываясь на наших результатах, врачи отделений неотложных состояний должны рассматривать однократный режим или режим из 2 доз дексаметазона для лечения детей с острыми приступами бронхиальной астмы».

Исследование поддерживалось National Center for Advancing Translational Sciences, National Institutes of Health. Авторы и доктор Тич не раскрыли соответствующих финансовых отношений.
Pediatrics. 2014;133:493-499.

Основные моменты исследования

• Исследования, соответствующие критериям включения в мета-анализ были рандомизированными контролируемыми испытаниями, где сравнивался дексаметазон с преднизоном или преднизолоном для лечения приступов бронхиальной астмы. Все исследования были ограничены детьми и подростками до 18 лет.

• Основными клиническими выводами оцениваемыми исследователями были риски по рецидиву симптомов астмы и побочные реакции, ассоциированные с лечением.

• Из всех 667 статей, найденных при оригинальном поиске, были выбраны 6 статей для мета-анализа. Среднее количество участников в каждом исследовании было 171 и все исследования проводились в отделениях неотложных состояний.

• Средний возраст участников исследований был 53,2 месяца и 63,5% были мальчиками.

• Рецидив определялся на основе незапланированного визита в клинику или попадания в отделение неотложных состояний или поступления в больницу из-за астмы.

• Дексаметазон вводился в виде однократной внутримышечной дозы в 3 исследованиях, в виде однократной оральной дозы в 1 исследовании и в виде нескольких доз в 2 исследованиях.

• По демографическими характеристикам и по характеристикам болезни, группы, получавшие дексаметазон и преднизон/преднизолон были одинаковы.

• Средние показатели баллов, показывающие улучшение симптомов астмы в обеих группах (в группах, получавших дексаметазон и в группах, получавших преднизон/преднизолон) были одинаковы. Частота госпитализации в сравниваемых группах, также, давала одинаковые результаты.

• Частота 5-дневных рецидивов в группах, получавших дексаметазон и группах, получавших преднизон/преднизолон было, соответственно, 6,6% и 3,6%. Это различие не было статически значимым, и не было значимой разницы в частоте рецидивов в течение 2 недель после полученного лечения.

• Лечение дексаметазоном ассоциировалась со снижением примерно на 70% риска рвоты и в отделений неотложных состояний и дома.

• Никаких доказательств наличия системной ошибки (предвзятости) во включенных исследованиях не было.

• Баллы, показывающие улучшение астмы и риски по возникновению обострения астмы были одинаковы независимо от пути введения дексаметазона, орального или внутримышечного, и ассоциировались с меньшей рвотой по сравнению с преднизоном/преднизолоном.


КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

• Предыдущее исследование, проведенное Чанг и коллегами, фокусированное на лечении приступов астмы у детей, обнаружило, что 3-дневные и 5-дневные курсы орального преднизолона были одинаково эффективны в уменьшении симптомов и улучшении качества жизни.

• Данное исследование, проведенное Кини и коллегами показывает, что оральное или внутримышечное введение дексаметазона при приступах астмы у детей ассоциируется с одинаковыми баллами, показывающими улучшение симптомов астмы и одинаковым риском по рецидивам при сравнении с преднизоном/преднизолоном, но при этом дексаметазон ассоциируется с меньшей частотой рвоты.


Ссылка на источник: http://www.medscape.org/viewarticle/821417
Дата перевода: 15.03.2014. Параллельный перевод.

Корь (обновление)

Заболеваемость корью увеличалась во всем мире и в том числе в нашей стране. Исходя из этих соображений и сделан  перевод из "Medscape".

Важное обновление: заболеваемость корью в США увеличилась трехкратно


Author: Selina SP Chen, MD, MPH; Chief Editor: Russell W Steele, MD more..

Обновлено: 31 января, 2014 года

Несмотря на то, что элиминация эндемичной передачи кори в Соединенных Штатах до 2000 года была устойчивой, с 2011 года, согласно исследования CDC (Центра по контролю и профилактике заболеваний), продолжают отмечаться случаи, вызываемые вирусами, привозимыми путешественниками из-за рубежа, с последующим распространением в основном среди невакцинированных лиц.
В 88% случаев, о которых сообщалась в 2000-2011 годах, вирус происходил из зарубежных стран и двое из троих заболевших корью были невакцинированными.
Кроме того, руководитель CDC отмечает, что в 2013 году случаи кори в США увеличились трехкратно по сравнению с предыдущим средним значением, до 175 случаев.
Большинство этих случаев были в виде вспышек среди детей, чьи родители отказывались от иммунизации.

Признаки и симптомы
Время возникновения кори после контакта с вирусом (инкубационный период) колеблется от 7 до 14 дней (в среднем 10-12 дней).
Обычно первым признаком заболевания корью является повышенная температура тела (часто >104o F [40o C], которая, как правило, длится 4-7 дней (продолжительность температуры до появления сыпи).
В эту продромальную фазу также отмечаются общее недомогание; анорексия; и классическая триада конъюнктивит, кашель и насморк ("3К".
Другими возможными проявлениями в продромальной фазе являются светобоязнь, периорбитальная отечность и миалгии.

Энантема

• Пятна Коплика — голубовато-серые пятнышки или «песчинки» на красном фоне — развиваются на слизистых оболочках напротив вторых моляров

• Как правило, появляются за 1-2 дня до появления сыпи и держатся 3-5 дней

• Является патогномичным для кори, но не присутствует всегда

Сыпь

• Сыпь ,в среднем, появляется приблизительно на 14 день после заражения

• Может быть легкий зуд кожи

• Неяркие эритематозные макулы и папулы появляются вначале на лице, на границе с волосистой частью головы, на боковой поверхности шеи и за ушами

• В пределах 48 часов, сыпь сливается в мелкие и крупные пятна, тенденция сыпи к слиянию носит цефалокаудальный характер, распространяясь на туловище и конечности, включая ладони и подошвы, и регрессирует цефалокаудально, начиная с головы и шеи

• Сыпь наиболее обильная на плечах, где макулы могут сливаться

• Сыпь также может носить петехиальный или экхимозный характер

• Пациенты хуже всего чувствуют себя в первый или второй день сыпи

• Экзантема длится 5-7 дней и затем начинает угасать медно-коричневыми гиперпигментированными пятнами, которые затем шелушатся

• У иммунокомпрометированных пациентов сыпи может и не быть


Клиническое течение

• Неосложненная корь начиная с конца продрома до разрешения лихорадки и сыпи длится 7-10 дней

• Из новых возникающих симптомов, кашель может быть последним симптомом


Модифицированная (митигированная) корь

• Бывает у лиц контактных по кори, недавно получивших сывороточный иммуноглобулин

• Инкубационный период может увеличиться до 21 дня

• Симптомы и признаки аналогичные, но более легкие

Атипичная корь

• Бывает у лиц, вакцинировавшихся оригинальной инактивированной (убитой) вакциной между 1963 и 1967 годами и у тех у кого иммунитет к вирусу кори полностью не сформировался

• Субклинический или легкий продром в виде повышения температуры тела, головной боли, болей в животе и миалгии предшествует сыпи, которая начинается с рук и ног и распространяется центростремительно

• Сыпь выражена в складках кожи и может быть макулярной, везикулярной, петехиальной или утрикарной

Для более детальной информации смотрите «Клиническую картину»


Диагностика
Хотя диагноз кори, как правило, определяется исходя из классической клинической картины, необходимо лабораторное подтверждение диагноза для общественного здравоохранения и контроля вспышки.
Лабораторное подтверждение достигается с помощью следующего:

• Серологические тесты на титры, специфических для кори, IgM или IgG

• Выделение вируса

• Анализ обратно-полимеразной цепной реакции (ОТ-ПЦР)


Корь-специфические титры IgM

• Берут кровь на третий день сыпи или на любой последующий день в течение 1 месяца от начала заболевания

• Положительный титр IgM к кори определяется в течение 30-60 дней от начала заболевания у многих лиц, но может не обнаруживаться у некоторых субъектов к 4 неделе от начала сыпи

• Ложно-положительные результаты могут быть у пациентов с ревматологическими заболеваниями, с инфекцией парвовирусом B19 или с инфекционным мононуклеозом


Корь-специфические титры IgG

• Увеличение более, чем в 4 раза титра IgG в сыворотке между острым периодом и периодом реконвалесценции подтверждает корь

• Анализ в остром периоде следует брать на седьмой день от появления сыпи

• Анализ в период реконвалесценции следует брать спустя 10-14 дней после анализа в остром периоде

• Анализы сывороток в остром периоде и период реконвалесценции должны проводиться одинаковым методом, то есть как парные сыворотки


Вирусологическое обследование

• Мазки из горла и носа должны браться в транспортные среды для вирусов или специальным тампоном с пробиркой для вирусологических обследований (viral culturette swab)

• Образцы мочи должны отправляться в стерильном контейнере

• Вирусологическое генотипирование в референс-лаборатории может определить то, что является ли вирус эндемичным или импортированным

• У иммунокомпрометированных пациентов, выявление вируса или идентификация антигена кори с помощью иммунофлюоресценции может оказаться единственным возможным методом, подтверждающим диагноз


Полимеразная цепная реакция

• Если доступен, то ОТ-ПЦР может быстро подтвердить диагноз кори

• Образцами для анализа могут быть кровь, мазки из горла и носоглотки или моча

• При подозрении на корь, образцы на анализ должны быть взяты сразу


Извещение о случае
Обязательным условием является срочное извещение в местные или государственные органы здравоохранения.
CDC (Центры по контролю и профилактике заболеваний в США) определяет клинический случай для извещения только при следующем (клиническое определение):

• Распространенная сыпь продолжительностью 3 дня или дольше

• Температура тела 101.0°F (38.3°C) и выше

• Кашель, насморк или конъюнктивит

Для извещения в CDC, случаи классифицируются следующим образом:

• Подозреваемый (случай): любая заболевание с фебрильной лихорадкой, сопровождаемое сыпью

• Вероятный: случай, который соответствует клиническому определению, но не имеет подтверждающих анализов ни серологических, ни вирусологических, и не имеет эпидемиологических связей с подтвержденным случаем

• Подтвержденный: случай, который подтвержден лабораторно или соответствует клиническому определению и связан эпидемиологически с подтвержденным случаем; случай, который подтвержден лабораторно, но не обязательно соответствует клиническому определению

Смотрите «Обследования» для более подробной информации.


Лечение
Лечение кори, по существу, поддерживающее, а именно:

• Поддержание хорошей гидратации и возмещение теряемой жидкости из-за диареи или рвоты

• Возможно потребуется внутривенная регидратация, если дегидратация тяжелая

• Следует рассматривать назначение добавок витамина А

Постконтактная профилактика должна рассматриваться у невакцинированных лиц; своевременное отслеживание контактных лиц должно быть приоритетной задачей.
Пациенты должны проходить регулярный осмотр врачом первичного звена для выявлениях возможных осложнений, связанных с инфекцией.

Добавки витамина A
Всемирная организация здравоохранения рекомендует всем детям, независимо от страны проживания, в зависимости от возраста добавки витамина A, а именно:

• Детям в возрасте до 6 месяцев: 50 000 ME/сутки, внутрь, 2 дозы

• Возраст 6-11 месяцев: 100 000 МЕ/сутки, внутрь, 2 дозы

• Старше 1 года: 200 000 МЕ/сутки, внутрь, 2 дозы

• У детей с клиническими признаками дефицита витамина A: первые 2 дозы соответственно возрасту, затем спустя 2-4 недели дается 3 доза также соответственно возрасту

Для более подробной информации смотрите раздел «Лечение и препараты».


Противовирусное лечение
Вирус кори чувствителен к рибавирину in vitro.
Хотя рибавирин (и внутривенный и аэрозольный) применялись для лечения тяжелых форм и у иммунокомпрометированных взрослых с острой корью или с подострым склерозирующим панэнцефалитом, контролируемых испытаний не было; рибавирин не одобрен Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (FDA) для этого показания и таким образом должен рассматриваться в качестве экспериментального препарата.


Ссылка на источник перевода: http://emedicine.medscape.com/article/966220-overview
Параллельный перевод.

Отсроченное назначение сокращает применение антибиотиков при болях в горле

Отсроченное назначение сокращает применение антибиотиков при болях в горле

News Author: Will Boggs, MD

По мнению авторов данного исследования, острый фарингит является одним из наиболее распространенных инфекции, встречаемых в клинической практике.
Авторы дают обзор диагностических и лечебных стратегий при острых фарингитах.
Приблизительно на одну треть посещений врача первичного звена приходится на острые фарингиты, и на инфекции, вызывающие острые фарингиты, назначается одна треть антибиотиков, назначаемых при инфекциях верхних дыхательных путей.
Примерно 60% пациентов с болью в горле, в Соединенных Штатах, получают антибиотики, и из них макролиды, исходя из количества рецептов, являются самым нерационально используемыми антибиотиками.
И в то же время, антибиотики, при острых болях в горле, способствуют умеренному облегчению симптомов и уменьшению частоты гнойных и негнойных осложнений.
Данное исследование, проведенное Литл и коллегами, стремится дать количественную оценку этим потенциальным выгодам, получаемым при назначении антибиотиков.

Синопсис исследования и перспективы
Британские исследователи говорят, что следует отдавать предпочтение тактике, откладывающей срочное назначение антибиотиков (или вообще не назначения антибиотиков) при острых болях в горле у взрослых.
Доктор Паул Литл из университета Саутгемптона по электронной почте «Агенству здоровья Рейтер) сообщил, что «большинство людей не нуждаются в антибиотике, поскольку осложнения редки».
«Если у пациента состояние не тяжелое и врач рассматривает возможность применения антибиотика, то скорее всего, лучше откладывать назначение антибиотика».
Национальное агентство по оценке технологии в здравоохранения Великобритании (NICE) в 2008 году рекомендовал, что при острых болях в горле или других респираторных инфекциях, чтобы антибиотик либо не назначался, либо откладывалось назначение антибиотика, так как известных осложнений при этой стратегии нет.
Доктор Литл и коллеги брали данные из обсервационного (наблюдательного) исследования «DESCARTE» для выявления вероятного эффекта различных стратегий назначения антибиотиков на осложнения, ассоциированные с острыми болями в горле и на неразрешение симптомов или на прогрессирование симптомов.
Исследование включало 12677 пациентов врачей общей практики в Англии и Уэльса, которые сообщали о немедленном назначении антибиотиков менее 50% пациентов с тонзиллитами.
Из этих пациентов 4805 человек не получали антибиотики, 6088 пациентов получали антибиотики немедленно и 1784 человек получали антибиотики отсрочено.
Согласно сообщения онлайн, 17 января, журнала «The Lancet Infectious Diseases», только у 1,4% пациентов (164/11950) развились осложнения.
У пациентов, которым назначали антибиотики немедленно, риск осложнений был на 38% ниже, по сравнению с теми кому не назначались антибиотики вообще, а у пациентов, которым назначались антибиотики отсрочено, риск осложнений был на 42% ниже по сравнению с теми, которым антибиотики вообще не назначались.
Частота повторных консультаций из-за новых или некупируемых симптомов у пациентов, которым назначались антибиотики немедленно была на 17% ниже по сравнению с теми которым вообще не назначались антибиотики; и также, частота повторных консультаций из-за новых или некупируемых симптомов у пациентов, получавших отсроченное назначение антибиотиков была на 39% ниже по сравнению с группой, не получавшей антибиотики вообще.
Анализ с коррекцией по баллам склонностей (propensity scores) давал аналогичные результаты.
Основываясь на посфактум-анализы, немедленное и отсроченное назначение антибиотиков вероятно предупреждают перитонзиллярные асбцессы и целлюлиты, а отсроченное назначение антибиотиков вероятно предупреждает синуситы (и возможно и немедленное назначение антибиотиков), но сведений о пользе применения антибиотиков для предупреждения среднего отита мало.
Доктор Литтл объясняет, что «имеются две выгоды от назначения антибиотиков».
Он говорит, что «первое, симптомы: нет строгой необходимости назначать антибиотики с ихними минусами, за исключением пациентов с выраженными симптомами, и в нашем недавнем испытании, опубликованном в «BMJ» демонстрируется, что целевое применение антибиотиков с клиническими баллами, подтверждающими бактериальную инфекцию (лихорадка, боль: быстрое появление лихорадки с гноем — ухудшение заболевания в течение 3 дней и менее — отсутствие кашля и насморка) умеренно помогает в уменьшении симптомов и нет ожидаемой помощи в использовании экспресс-теста на выявление антигена стрептококка».
Доктор Литл продолжает, что «второе, осложнения: если клиницист, в особенности, беспокоится о гнойных осложнениях, то в данном случае, отстроченное назначение, даст такую же выгоду в профилактике осложнений, как и немедленное назначение, и также следует учесть, что гнойные осложнения нечасты (около 1-2% при не назначении антибиотиков), а негнойные осложнения встречаются крайне редко».
Доктор Бенедикт Хуттнер из медицинского факультета Женевского университета Швейцарии написал сопроводительный комментарий этому исследованию.
В интервью «Reuters Health» по электронной почте, он говорит, что «это исследование не предоставляет данные о доле пациентов с отсроченным получением рецептов, что является важной информацией для интерпретации результатов исследования».
Я думаю, что важным моментом является то, что большинство пациентов с болями в горле не нуждаются в лечении антибиотиками».
Доктор Хуттнер говорит, что «удивительно, что так мало информации к 2014 году о частоте осложнений этих очень часто встречаемых заболеваний спустя 70 лет после введения пенициллина (еще один пример, что приходит в голову, это частота риска пиелонефрита, после нелеченных циститов)».
«В этом смысле, прагматические исследования, такие как это, очень важны. Вместе с тем жаль, что исследование не смогло дать ответы на множество ответов, которые были бы очень важны для интерпретации исследования».
Доктор Хуттнер заключает, что «боли в горле в основном не опасны, то есть доброкачественны, само излечивающиеся состояния и серьезные осложнения очень редки».
«Большинство пациентов не нуждаются в назначении антибиотиков. Отсроченное назначение может стать хорошим вариантом в определенных ситуациях (как рекомендуют NICE (Национальное агентство по оценке технологии в здравоохранения Великобритании) и Европейское общество по клинической микробиологии и инфекционным заболеваниям (ESCMID) в своих рекомендациях)».
Доктор Джон Уильям Бадли из университета Алабамы в Бирмингеме в США, также изучал применение антибиотиков при острых респираторных инфекциях.
По электронной почте «Reuters Health» он говорит, что «важным является то, как вы знаете, что практикующие врачи выписывают слишком много антибиотиков и это приводит к антибиотикорезистентности. При острых болях в горле, осложнения (незначительные или серьезные) встречаются не часто, и не зависят от того получал ли антибиотик или не получал».
Доктор Бадли говорит, что «данное исследование предлагает отсроченное назначение антибиотиков и при этом осложнения будут уменьшаться в такой же степени как и при немедленном назначении». «Кроме того, отсроченное назначение антибиотиков приведет к уменьшению применения антибиотиков в целом».
Lancet Infect Dis. Опубликован онлайн 17 января, 2014 года. Abstract, Editorial Extract

Основные моменты исследования

• Пациентами, участвовавшими в исследование были люди, без сопутствующих заболеваний, в возраста 16 лет и старше с болями в горле в течение 14 дней и меньше. Также в исследование были включены пациенты с признаками воспаления ротоглотки при врачебном осмотре.

• Врачи общей практики собирали анамнез и проводили физикальный осмотр и выбирали стратегию по назначению антибиотиков: без антибиотиков, отсроченное назначение антибиотиков или немедленное назначение антибиотиков.

• Исследователи составили диаграмму для оценки основной цели исследования — осложнений фарингитов. Эти осложнения включали в себя средний отит, синусит, целлюлит, импетиго и перитонзиллярный абсцесс. Исследователи также изучали частоту последующих повторных осмотров из-за аналогичных или новых симтомов в респираторном тракте у пациентов с острыми фарингитами.

• Они сравнивали 3 стратегии по назначению антибиотиков (немедленное назначение, отсроченное назначение и не назначение) в своих выводах.

• Были выбраны 11950 участников для исследования между 2006 и 2009 годами у 560 практикующих врачей. Средней возраст пациентов был приблизительно 33 года и большинство пациентов были женщины.

• Переменными, ассоциированными с высокой частой получения рецепта на антибиотик были лихорадка и наличие гноя в миндалинах или других признаков воспаления миндалин.

• Общая частота осложнений острых фарингитов составила 1,4%.

• Сравнение стратегии не назначения антибиотиков с немедленным назначением антибиотиков ассоциировалось с относительным риском (relative risk — RR) гнойных осложнений 0,62 (95% доверительный интервал (ДИ) 0,43-0,91). Сравнение не назначения антибиотиков с отсроченным назначением антибиотиков ассоциировалось со схожим относительным риском (0,58; 95% ДИ, 0,34-0,98).

• Относительные риски (RR) по повторным консультация из-за сохраняющихся симптомов и новых симптомов были ниже у пациентов, получавших антибиотики немедленно (0,83; 9% ДИ, 0,73-0,94) и у тех, кто получал антибиотики отсрочено (0,6; 95% ДИ, 0,5-0,74) по сравнению с теми, кто не получал антибиотики.

• Анализ подгрупп вновь подтвердил, что антибиотики защищали от перитонзиллярного абсцесса и целлюлитов, но не было достаточных доказательств в том, что антибиотики были эффективны в предотвращении среднего отита (как осложнения острых фарингитов).


КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

• На острые фарингиты приходится одна треть рецептов на антибиотики, назначаемых при инфекциях верхних дыхательных путей, и макролиды занимают слишком большую долю в этих рецептах. Тем не менее, антибиотики, при острых болях в горле, способствуют умеренному облегчению симптомов и снижают частоту гнойных и негнойных осложнений.

• В данном исследовании, проведенном Литтл и коллегами, стратегии по лечению, фокусированные на немедленном или отстроченном назначении антибиотиков при острых фарингитах, уменьшали риск по гнойным осложнениям и частоту повторных консультаций из-за сохраняющихся или новых симптомов.


ТЕСТЫ ПО НМО (НЕПРЕРЫВНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ)

У вас на приеме 33-летняя женщина с болями в горле в течение 3 дней. Что вам следует учитывать относительно клинической картины заболевания и лечения острых фарингитов?

• Менее 10% рецептов на антибиотики, назначаемых при инфекциях верхних дыхательных путей, назначаются из-за острых фарингитов

• Макролиды слишком часто, без показаний, применяются для лечения острых фарингитов (правильный ответ)

• Антибиотики не облегчают симптомы острого фарингитами

• Антибиотики не оказывают помощь в предупреждении гнойных осложнений острых фарингитов


В соответствии с данным исследованием, проведенным Литтл и коллегами, какое из следующих утверждений относительно стратегий по применению антибиотиков при острых фарингитах, при сравнении этих стратегий, является наиболее точным?

• Немедленное назначение антибиотиков не снижает риск по гнойным осложнениям

• Отстроченное назначение антибиотиков не снижает риск по гнойным осложнениям

• Ни не немедленное назначение, ни отсроченное назначение антибиотиков не снижают риск по гнойным осложнениям

• Оба, немедленное и отсроченное назначение антибиотиков снижают частоту повторных консультаций (правильный ответ)


Ссылка на источник перевода: http://www.medscape.org/viewarticle/818589
01.03.2014. Параллельный перевод.

Участие в 5 тренинг-семинаре.

Добрый день, коллеги!
Наконец-то собралась с мыслями;) и решила поделиться своими впечатлениями о участии в 5й межрегиональной конференции Всероссийского проекта по подготовке научных кадров в области клинической фармакологии, фармакоэкономики и лекарственного обеспечения.
Впервые участвовала в тренинг-семинаре и получила только положительные эмоции и полезные знания. График работы был очень плотный, новой информации поступало много. Но высокий уровень организации мероприятия, великолепная подача лекционного материала, тематика которого была актуальна и совпадала с областью личных интересов, не позволяли уставать. Как никогда кстати оказался тренинг по управлению проектами. Полученные во время тренинга результаты вдохновили на дальнейшие действия и развитие, появились новые цели и задачи.
Хочу выразить огромную благодарность организаторам за то, что оказалась на этом проекте!
Всем участникам - спасибо за доброжелательное отношение!
Я была рада принять участие в этом замечательном мероприятии!smile:D

Clostridium difficile-диарея у детей: диагностика, лечение и профилактика

Clostridium difficile-диарея у детей: диагностика, лечение и профилактика

Author
Jonathan D. Crews, MD
Clinical Postdoctoral Fellow, Section of Infectious Disease, Department of Pediatrics, Baylor College of Medicine; Clinical Postdoctoral Fellow, Section of Infectious Disease, Department of Pediatrics, Texas Children's Hospital, Houston, Texas
Disclosure: Jonathan D. Crews, MD, has disclosed the following relevant financial relationships:
Serve(d) as a site subinvestigator for: Optimer Pharmaceuticals

24 январь, 2014 год

Ребенок с антибиотик-ассоциированной диареей
Вы консультируете 6-летнего мальчика с множеством сопутствующих состояний по поводу лихорадки и диареи.
Две недели назад он был выписан из стационара, где находился по поводу абсцесса ягодичной области и был пролечен хирургическим дренажем и 10-дневным курсом клиндамицина.
С вчерашнего дня отмечается лихорадка до 101.5°F (38,6 С 0) и обильный частый жидкий стул, без крови.
Рвоты у него нет, но оральный прием еды и жидкости по сравнению с исходным состоянием снижен.
С сегодняшнего утра 5 раз был обильный водянистый стул.
Все остальные члены семьи здоровы.
Как известно вам, у него сложный медицинский анамнез жизни.
Родился он недоношенным на 26 неделе беременности, и после рождения из-за неспособности глотать получал питание через гастростомическую трубку.
Препараты, которые он получает - это ингибитор протонного насоса из-за гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и различные ингаляционные препараты из-за хронического заболевания легких из-за недоношенности.
Привит по возрасту.
При осмотре, показатели витальных признаков следующие: температура тела 100.8°F (38,2 С0), частота сердечных сокращений 90 уд/мин и артериальное давление 105/74 мм рт ст.
Он внешне, не кажется больным.
При физикальном осмотре имеется небольшое вздутие живота и усиленные перистальтические звуки, но при пальпации, нет болезненности и симптомов напряжения брюшины.
Ткань на месте бывшего абсцесса зажила.

Педиатрическая Clostridium difficile-инфекция
В детской популяции заболеваемость Clostridium difficile-инфекцией (CD-инфекция) увеличивается.
Но и в то же время были проведены несколько важных исследований для выяснения этиологии CD-инфекции у детей.
Кроме того, в 2013 году Американская академия педиатрии (AAP) опубликовала рекомендации по педиатрической CD-инфекции.
Эта статья для обновления знаний клинициста по диагностике, лечению и профилактике CD-инфекции у детей.

Изменения в эпидемиологии

В последнее десятилетие в Северной Америке и Европе произошли значительные изменения в понимании эпидемиологии C.difficile.
Произошло увеличение заболеваемости с одновременном увеличением охвата разных слоев общества и в том числе популяций с низким уровнем риска.
Параллельно с такими тенденциями появился гипервирулентный штамм NAP1.
Хотя большинство исследований в основном сосредоточены на взрослых, количество доказательств того, что дети также подверглись изменениям по эпидемиологии C difficile, растет.
Заболеваемость CD-инфекцией среди детей, находящихся в стационарах, увеличивается.
К примеру, в ретроспективном исследовании, где брались 22 американских детских больниц, количество случаев CD-инфекции у детей увеличилось на 53% с 2001 по 2006 год (2,6-4,0 случаев на 1000 госпитализаций; P = 0,04).
Исследования, проведенные в последующем, также подтверждают увеличение заболеваемости CD-инфекцией детей.
Кроме того, у детей с CD-инфекцией заболеваемость и смертность значительны.
Недавнее исследование показало, что CD-инфекция у госпитализированных детей ассоциировалась с увеличением смертности, увеличением времени нахождения в стационаре и высокой стоимостью по сравнению с теми у кого не было CD-инфекции.
Накопленные данные указывают на важность CD-инфекции у детей в условиях стационара.
Признание мнения, что дети могут приобрести CD-инфекцию вне стационара также становится более весомым.
В последнем популяционном исследовании, проведенном в Олмстед Каунти, штат Миннесота, частота внебольничной CD-инфекции увеличилась на 10,5 раза с 1991 по 2007 годы.
Одноцентровые исследования из детских больниц показали, что 18-35% детских CD-инфекций возникали внебольнично.

Факторы риска по педиатрической CD-инфекции

Наиболее важным фактором риска по развитию CD-инфекции у детей остается недавнее применение антибиотиков.
Любой антибиотик предрасполагает к развитию CD-инфекции, но тем не менее, фторхинолоны, клиндамицин и цефалоспорины чаще всего ассоциируются с CD-инфекцией.
Воздействие препаратов, подавляющих кислотность желудка (либо ингибиторов протонной помпы, либо антагонистов H2-рецепторов) и наличие гастростомических трубок также ассоциировались с CD-инфекцией у детей.
Хотя имеются описания CD-инфекции у здоровых детей, в большинстве случаев CD-инфекция встречается у детей с сопутствующими медицинскими состояниями.
Состояниями с которыми наиболее часто ассоциируются CD-инфекция у детей являются рак, воспалительные заболевания кишечника, муковисцидоз и трансплантация солидных органов.

Оценка состояния детей при подозрении CD-инфекцию

Квинтэссенциальным симптомом CD-инфекции у детей является диарея — неоформленный стул 3 и более раз в течение 24 часового периода.
Тяжесть заболевания колеблется от легких, самоизлечивающихся форм до профузной диареи, сопровождаемой системными симптомами.
У некоторого количества детей с CD-инфекции была описана свежая кровь в стуле.
Маловероятно, что у дети, с гастроинтестинальными симптомами без диареи, будут иметь CD-инфекцию.
У детей может быть тяжелое течение CD-инфекции.
Осложнения встречаются редко, но включают в себя псевдомембранозный колит, пневматоз кишечника, токсический мегаколон, гастроинтестинальные перфорации, почечная недостаточность и сепсис.
В исследовании стационарных больных, 22% детей с CD-инфекцией имели тяжелое течение заболевания, тогда как осложнения были только у 7%.
Тяжелая CD-инфекция у детей в амбулаторных условиях, вероятно, менее распространена, хотя это еще не изучено.
В отличие от взрослых, у детей не наблюдается тенденция к увеличению тяжести CD-инфекции.

Какой из следующих анализов является подходящим для подтверждения диагноза CD-инфекции?
• Посев кала
• Иммуноферментный анализ кала на выявление токсина C.difficile в 3 последовательных образцах стула
• Анализ, основанный на амплификации нуклеиновых кислот C.difficile в одном образце стула (правильный ответ)
• Стул на яйца глист/паразиты с трехцветным методом окраски


Диагностика CD-инфекции у детей
Для диагностики CD-инфекции должен быть положительный анализ на C.difficile у пациента с симптомами.
На CD-инфекцию должны обследоваться только дети с симптомами, так как современные методы диагностики не позволяют отличать колонизацию от заболевания индуцированного токсинами.
Тем не менее, не каждого ребенка следует обследовать на C.difficile.
Дети младше 12 месяцев имеют большую частоту колонизации и клинические формы заболевания развиваются в исключительных случаях.
Таким образом, для младенцев, AAP (Американская академия педиатрии) рекомендует ограничивать обследование на C.difficile лишь теми у пациентами у которых болезнь Гиршпрунга или тяжелые нарушения моторики.
У детей 1-2 летнего возраста, интерпретация положительного результата анализа может вызывать затруднения.
Бессимптомное носительство C.difficile все еще широко распространено в этой возрастной группе и вирусы (например, норовирусы, ротавирусы) более частые причины диареи в этом возрасте.
Таким образом, AAP (Американская академия педиатрии) предлагает поиск альтернативных инфекционных причин у детей 1-2 лет, у которых анализ на C.difficile положительный.
Имеются несколько стратегий для обнаружения C.difficile или его токсинов (токсин А и токсин В).
В большинстве учреждений, анализы на определение цитотоксичности клеток были заменены более быстрыми и чувствительными анализами.
Анализ на токсины может быть сделан с помощью метода ИФА, который является одним из самых применимых и часто используемых диагностических методов для C.difficile.
Однако, ИФА анализ на токсин хотя и делается быстро, он менее чувствителен, чем другие стратегические анализы.
Анализы (тесты) на молекулярной основе (например, тест амплификации нуклеиновой кислоты) выявляют токсин-продуцируемые гены tcdA и tcdB.
Эти тесты высокочувствительны, специфичны и делаются быстро.
Коммерческие доступные версии этих тестов находят все большее применение.
Другим вариантом диагностики, которую применяют в детских больницах является алгоритмический подход.
Первый шагом является, как правило, высокочувствительный ИФА-анализ на глутаматдегидрогеназу, антиген которой имеется во всех штаммах C.difficile.
Учитывая, что глутаматдегидрогеназу имеют также и нетоксигенные штаммы, проводят последующий тест на выявление токсина EIA; тесты на молекулярной основе; или, реже, анализ на цитотоксичность клеток.
Анализ нескольких образцов стула не рекомендуется, поскольку эта стратегия малоэффективна, увеличивается вероятность ложноположительных результатов и не рентабельна.
Стандартный бактериологический анализ стула и обследование методом трехцветной окраски не определяют C.difficile, но могут быть полезны для выявления альтернативных энтеропатогенов.

Какая терапия рекомендуется для ребенка с умеренными проявлениями заболевания при выявлении CD-инфекции?
• Ванкомицин внутривенно
• Метронидазол внутривенно и ванкомицин перорально
• Метронидазол перорально (правильный ответ)
• Метронидазол перорально с антиперистальтическими препаратами


Лечение педиатрической CD-инфекции

Важно быть уверенным, чтобы все дети с диарейными заболеваниями были адекватно гидратированы.
Этого часто можно достигать в амбулаторных условиях, хотя некоторые дети могут нуждаться в госпитализации для внутривенного введения жидкостей.
Антиперистальтические препараты (например, лоперамид) не рекомендуются детям с CD-инфекцией, так как их применение может приводит осложнениям из-за задержки токсина.
Должен рассматриваться вопрос об отмене «провоцирующего» антибиотика.
Этот шаг может оказаться достаточным для лечения детей с легкими формами заболевания.
Детям, у которых обнаружена бессимптомная колонизациия C.difficile, лечение не показано.
Хотя ванкомицин и является единственным препаратом утвержденным для лечения CD-инфекции у детей, он не рекомендуется в качестве препарата первой линии из-за опасения появления устойчивых к ванкомицину энтерококков.
Американская академия педиатрии (AAP) рекомендует оральный метронидазол (30 мг/кг/сутки в 4 дозах) для детей с легкими и среднетяжелыми формами заболевания, тем, кто нуждается в терапии.
Метронидазол переносится детьми хорошо, хотя может вызывать тошноту и оральные формы имеют горький вкус.

Какая терапия рекомендуется при тяжелой форме CD-инфекции у детей?
• Ванкомицин внутривенно
• Метронидазол внутривенно и ванкомицин перорально (правильный ответ)
• Метронидазол перорально
• Метронидазол перорально с антиперистальтическими препаратами


Тяжелое форма CD-инфекции у детей
Для детей с тяжелым течением заболевания рекомендуется оральный ванкомицин (40 мг/кг/сутки, разделенный на 4 дозы; максимум 2 г/сутки) даваемый с метронидазолом или без метронидазола.
Эта рекомендация основывается на рандомизированном исследовании у взрослых, где обнаружено, что при тяжелых формах заболевания клиническое выздоровление достигается более чаще при ванкомицине, чем при метронидазоле (97% против 756%; P = 0,02).
Ванкомицин абсорбируется плохо и достигает высоких концентраций в стуле.
До 30% детей с CD-инфекцией отмечается рецидив в течение 2 месяцев после первого эпизода заболевания.
Для детей с первым рецидивом Американская академия педиатрии (AAP) рекомендует применение орального метронидазола.
При втором рецидиве рекомендуют оральный ванкомицин.
Американская академия педиатрии не разработала рекомендации по лечению детей с 3 и более рецидивами CD-инфекции.
Для этой трудной ситуации, часто используют схему приема ванкомицина с постепенным уменьшением дозы («конусовидная» схема - «vancomycin taper»).
Следует избегать длительное длительное применение метронидазола из-за риска по нейротоксичности.
Другими антибиотиками, имеющими активность против C.difficile являются фидаксомицин, нитазоксанид и рифаксимин.
В настоящее время нет никаких рекомендаций по использованию этих препаратов у детей с CD-инфекцией, так как мало данных о применении их у детей.
Нитазоксанид, одобренный для лечения лямблиозной и криптоспородиозной инфекций у детей старше 1 года, показал одинаковую с ванкомицином частоту излечиваемости в одном небольшом клиническом испытании у взрослых.
Рифаксимин, препарат одобренный для лечения диареи путешественников у лиц старше 12 лет, давался как «преследователь» после обычного (стандартного) препарата при рецидивирующей CD-инфекции у взрослых.
С недавних пор трансплантация фекального микробиота (FMT) стала перспективным методом лечения рецидивирующей CD-инфекции.
Стул донора вводиться через назогастральный зонд, клизму или при колоноскопии для восстановления нормального баланса кишечной микрофлоры.
Недавнее клиническое испытание у взрослых показало, что трансплантация фекального микробиота (Fecal microbiota transplantation) более перспективна по сравнению с ванкомицином в лечении рецидивирующей CD-инфекции.
На момент написания этой статьи, сообщено об одном единственном случае лечения с помощью трансплантации фекального микробиота ребенка с CD-инфекцией.
Трансплантация фекального микробиота у детей остается экспериментальным и должна выполняться только в экспериментальных центрах со скринингом донора и обработкой стула и только детям с CD-инфекцией, не ответившим на стандартные методы лечения.

Профилактика антибиотик-ассоциированной диареи

Первым шагом в профилактике CD-инфекции является соблюдение принципов разумного использования антибиотиков.
Имеется ряд рекомендаций Американской академии педиатрии в помощь клиницистам для лечения часто встречаемых инфекций в детском возрасте.
Совсем недавно, комитет Американской академии педиатрии опубликовал доклад о назначении антибиотиков при бактериальных инфекциях верхних дыхательных путей у детей.
Пробиотики в настоящее время не рекомендуются ни для профилактики, ни для лечения CD-инфекции.
Хотя некоторые данные свидетельствуют о том, что пробиотики могут предотвращать антибиотик-ассоциированную диарею у детей, но не имеется завершенных контролируемых испытаний о применении пробиотиков у детей с CD-инфекцией.
Споры C.difficile могут находиться месяцами в медицинских учреждениях.
В стационарных условиях медицинским работникам следует использовать халаты и перчатки, когда они заходят в палаты пациентов с CD-инфекцией.
Оптимальным методом гигиены рук является мытье рук водой и мылом, потому что спирт не эффективен в уничтожении спор C.difficile.
Гипохлорид натрия (бытовой отбеливатель) часто используется для обработки палат в которых находились лица с CD-инфекцией, так как большинство других дезинфицирующих средств не спороцидны.

Вывод по клиническому случаю
6-летний мальчик, обратившийся в вашу клинику дает положительный результат на C.difficile в анализе, основанном на амплификации нуклеиновых кислот.
Вы выписываете метронидазол перорально на 10 дней и его диарея проходит в течение нескольких дней.
Спустя 5 недель у него появляется еще один эпизод диареи со схваткообразными болями в животе и обильным стулом до 8 раз за сутки.
Этот эпизод диареи возник после назначения амоксициллина по поводу синусита.
Он опять дает положительные результат анализа на C.difficile.
Вы назначаете еще один 10-дневный курс метронидазола по поводу первого рецидива CD-инфекции и пересматриваете необходимость дальнейшего приема ингибитора протонной помпы принимаемого им.
После начала лечения метронидазолом, у пациента проходят все симптомы и в дальнейшем он не имеет эпизодов CD-инфекции.
Учитывая рост заболеваемости, медицинским работникам, работающим с детьми, важно знать проявления, лечение и профилактику CD-инфекции у детей.
Рекомендации Американской академии педиатрии дают отличный справочный материал клиницистам для правильного обследования и лечения детей CD-инфекцией.

Ссылка на источник перевода: http://www.medscape.com/viewarticle/819550_1
Дата перевода: 16.02.2014. Параллельный перевод.

О пользовании клинфармбуком: несколько советов работы в группах (сообществах)

Коллеги, только что объясняли новым участникам клинфармбука, как здесь удобнее работать с группах на сайте, и стало понятно, что эта информация полезна многим. Привожу текст полностью.

...Уважаемые коллеги, это письмо разослано все участникам группы "Рабочая группа 5-го тренинг-семинара по КФ".
Постарайтесь полноценно освоить клинфармбук.

Например:
1. Кликните "Сообщества", найдите нашу группу, зайдите.
2. Здесь, ниже верхней темной панели навигации, есть пять вкладок, видных вверху страницы на белом фоне. Прочтите их названия.
3. Кликните вкладку "О сообществе". Справа появилась панель функций - что можно сделать. Попробуйте что-нибудь smile:-)
4. Следующая "Фото". Если там ничего нет, значит, вы туда еще ничего интересного не поместили. Поместите туда фото, которые вы привезли с тренинга. Получилось? Теперь они будут радовать не только вас smile:-)
5. Следующая вкладка - "Отчеты". Здесь видны все сообщения и ответы на них. Посмотрите, наверняка вы не видели какие-то из них, а оно того стоило smile;-)
6. Следующая - "Поиск". Ищите, если надо smile:-) Напомню, что поиск по всему клинфармбуку прост - в окошке справа вверху на главной странице. Напомню, на главную страницу легко попасть, кликнув на эмблему Ассоциации в верхней части любой страницы.
7. Следующая - "Участники". Здесь всех вас видно smile:-)
8. Важно кликать "Мне нравится", добавлять в друзья и проч, как в любой сети. Это помогает, проверено smile;-)

Успехов! Ждем ваших объявлений о выбранном индивидуальном проекте (либо писем в личку, если надо посоветоваться).

Upd. 1. Зайдя на страницу группы, кликните вкладку "Отчеты" и посмотрите, под каким из сообщений появились комментарии. Кликнув по комментариям, увидите, что ответили автору и друг другу ваши коллеги. Там же вы можете ответить сами - или автору, или любому ответившему, структура комментариев древовидная, очень удобно (хотя и не визуализируется сразу, как в фейсбуке или ЖЖ).
Сообщение 91 - 100 из 780
Начало | Пред. | 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 | След. | Конец
Регистрация Забыли пароль?

Войти как пользователь:


Войти как пользователь
Вы можете войти на сайт, если вы зарегистрированы на одном из этих сервисов: