Последние записи в Блогах

Обновленные рекомендации AASLD (Американской ассоциации по изучению заболеваний печени) по применению лекарственных препаратов при гепатите С

Обновленные рекомендации AASLD (Американской ассоциации по изучению заболеваний печени) по применению лекарственных препаратов при гепатите С

News/CME Author
Laurie Barclay, MD
Freelance writer and reviewer, Medscape

Editor(s)
Robert Morris, PharmD

Обучающий/сертификационный материал издан: 07.30.2015; действителен до 07.30.2016 года

Клинический контекст
По данным Всемирной организации здравоохранения, в настоящее время хроническим гепатитом С (хронической HCV-инфекцией) по всему миру страдают 150 миллионов человек.
Согласно Центрам по контролю и профилактике заболеваний, в одних только Соединенных Штатах, HCV-инфекцию имеют 2,7 миллиона человек, где за 2013 год у 30 000 человек развились новые случаи. 
Осложнениями HCV-инфекции являются цирроз или гепатоцеллюлярная карцинома, но последние достижения в лечении, заключающиеся в разработке новых противовирусных препаратов, дали надежду, что HCV-инфекция станет излечимой. 
Исходя из последних данных, представленных на Международном конгрессе по изучению печени в 2015 году Европейской Ассоциацией, Американская ассоциация по изучению заболеваний печени и Общество по инфекционным заболеваниям Америки обновили свои рекомендации относительно обследования, тактики и лечения взрослых, инфицированных HCV. 

Синопсис и перспективы
Американская Ассоциация по изучению заболеваний печени, одновременно с другими обществами, обновило рекомендации по лечению HCV- инфекции, включив в рекомендации противовирусные препараты, прямого действия. 
Новые рекомендации были опубликованы онлайн 25 июня в издании «Hepatology» и также размещены на сайте
По оценкам Всемирной организации здравоохранения распространенность HCV-инфекции по всему миру приближается к 150 миллионам. 
Согласно Центрам по контролю и профилактике заболеваний, распространенность HCV-инфекции в Соединенных Штатах составляет 2,7 миллиона человек с 30000 новыми случаями за 2013 год. 
Большой проблемой для здравоохранения являются осложнения HCV-инфекции — цирроз или гепатоцеллюлярная карцинома. 
Гари Дэвис, сопредседатель экспертной группы, доктор медицины, президент «MedLogician Consulting» сказал в пресс-релизе, что «хорошей новостью является то, что теперь HCV-инфекция находится на пороге того, что станет излечимой болезнью... для миллионов американцев, и для тех многих, кто не знает, что имеет эту инфекцию». 
«Рекомендации (руководства), находящиеся на веб-странице являются легко-используемым ресурсом для специалистов-практиков, занимающихся лечением пациентов с HCV-инфекцией новыми противовирусными препаратами». 
Созданием панели рекомендаций занимались 26 специалиста по гепатологии и инфекционным болезням, и также адвокат пациентов, и там пишется о том как проводить обследование и связь обследования с лечением, о стартовом лечении HCV-инфекции у пациентов ранее не леченных, повторном лечении пациентов рефрактерных к предыдущей терапии, и рекомендации для особых популяций пациентов. 
Согласно новым доступным данным, представленным на Европейской ассоциацией на Международном конгрессе по изучению печени в 2015 году, панель обновил секции «Когда и кому назначать стартовую терапию», «Стартовое лечение», «Повторное лечение», «Острая HCV-инфекция» и «Особые популяции (Ко-инфекция ВИЧ/HCV, декомпенсированный цирроз и HCV-пациенты с почечной недостаточностью).
Избранный президент AASLD, Кейт Линдора, доктор медицины из университета штата Аризона, Темпе, сказал, что «Рекомендации (руководство) являются «живым» документом, который будет постоянно обновляться советами на доказательной основе для лучшего применения следующего поколения противовирусных препаратов прямого действия и других вариантов лечения».
«Наша роль, как ассоциации исследователей и клиницистов заключается в обеспечении соответствующих пациентов тех, кто занимается их лечением ключевой информацией». 

Некоторые из специфических обновлений следующие:

• Все пациенты с хронической HCV-инфекции должны быть пролечены за исключение тех, у кого ожидается укорочение жизни из-за сопутствующих заболеваний. 

• Полагаясь на доступные ресурсы, пациентам с высоким риском осложнений, ассоциированных с печенью, должен быть дан высокий приоритет для немедленного лечения. 

• Для лечения, ранее не леченных пациентов с HCV-инфекцией с генотипом 1a или 1b, следует назначать ежедневно софосбувир (400 мг) плюс симипревир (150 мг) на 12 недель (нет цирроза) или на 24 недель (цирроз с Q80K полиморфизмом) с или без рибавирина, назначаемого исходя из веса (от 1000 мг [<75 kg] до 1200 мг [>75 kg]). 

• Для лечения раненее не леченных пациентов с HCV-инфекцией генотипом 3 следует назначать ежедневный прием софосбувира (400 мг) и рибавирин по весу плюс еженедельный пэгинтерферон на 12 недель или, альтернативно, ежедневный софосбувир плюс рабавирин по весу на 24 недель, если противопоказан интерферон. 

• Для ранее не леченных пациентов с HCV-инфекцией генотипами 5 или 6 следует назначать ежедневную фиксированную дозу комбинации ледипасвира (90 мг)/софосбувира и рибавирин по весу плюс еженедельный пэгинтерферон на 12 недель. Пегинтерферон и рибавирин с или без семипревира на 24 или 48 недель не рекомендуются. 

• Пациентам с HCV-инфекцией с генотипом 1a или 1b без цирроза, но с неудачным предыдущим лечением пегинтерфероном и рибавирином, следует назначать ежедневный прием софосбувира (400 мг) плюс семипревира (150 мг) на 12 недель. 

Обществами, сотрудничающими с AASLD (Американская ассоциация по изучению заболеваний печени) для обновления этих рекомендации, являются IDSA (Общество по инфекционным заболеваниям Америки) и Международное противовирусное общество США (International Antiviral Society-USA). 

Финансовые отношения авторов рекомендации доступны онлайн. 
Hepatology. Опубликован онлайн 25 июня, 2015 года. Полный текст 


ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ ОБУЧАЮЩЕГО МАТЕРИАЛА

• Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD) сотрудничала с Обществом по инфекционным болезням Америки (IDSA) и Международным противовирусным обществом США, чтобы обновить данные рекомендации (руководство) по гепатиту С (HCV-инфекции). 

• Группа, написавшая рекомендации, состояла из 26 специалистов по гепатологии инфекционным болезням и адвоката пациентов. 

• Рекомендации охватывают вопросы обследования HCV-инфекции и связь обследования с лечением, стартовую терапию HCV-инфекции у ранее не получавших лечение пациентов, повторное лечение пациентов с неудачным в прошлом лечением, и рекомендации для особых популяций пациентов. 

• Обновлениями рекомендаций являются секции «Когда и у кого начинать стартовую терапию», «Стартовая лечение», «Повторное лечение», «Острая HCV-инфекция» и «Особые (уникальные) популяции пациентов (ВИЧ/HCV-коинфекция, декомпенсированный цирроз и HCV-пациенты с почечной недостаточностью). 

• Специфические обновления включают в себя следующее: 


   ▪ Все пациенты с HCV-инфекцией, за исключением тех, у кого ожидается укорочение жизни за счет сопутствующих заболеваний, должны получать лечение. 

   ▪ При возникновении необходимости определения приоритета, следует основываться на доступные ресурсы, пациенты с высоким риском осложнений, ассоциированных с печенью, должны получать более высокий приоритет для лечения. 

   ▪ Доза рибавирина зависит от веса и составляет 1000 мг (при весе < 75 кг) и 1200 мг (при весе > 75 кг). 

   ▪ Ежедневная дозировка софосбувира составляет 400 мг, а симепревира — 150 мг. 

   ▪ Ранее нелеченные пациенты с HCV генотипом 1a или 1b должны получать ежедневно софосбувир плюс симепревир в течение 12 недель, если у них нет цирроза, или в течение 24 недель, если у них имеется цирроз без Q80K-полиморфизма, с или без рибавирина, дозируемого в зависимости от веса. 

   ▪ Пациенты с HCV-генотип-1a-инфекцией, у которых Q80K-вариант отрицателен, при обследовании на коммерчески доступных анализаторах для определения резистентности, должны получать ежедневно софосбувир плюс симепревир с или без рибавирина, дозируемого в зависимости от веса, в течение 24 недель. 

   ▪ Альтернативные режимы следует рассматривать у пациентов с циррозом и HCV-генотипом 1a при наличии Q80K-варианта. 

   ▪ Пациенты с HCV-генотипом 1a или 1b без цирроза, но с неудачным предыдущим лечением пегинтерфероном и рибавирином должны получать ежедневно софосбувир плюс симепревир в течение 12 недель. 

   ▪ Пациенты с HCV-генотипом 1a или 1b без цирроза, но с неудачным предыдущим лечением софосбувир плюс рибавирин или софосбувир плюс рибавирин с пегинтерфероном должны получать ежедневную фиксированную комбинацию ледипасвир (90 мг)/ софосбувир (400 мг) с рибавирином в зависимости от веса в течение 12 недель. 

   ▪ Пациенты с HCV-генотипом 1a или 1b с циррозом и предыдущим неудачным лечением режимом, содержащим софосбувир, должны получать ежедневно фиксированную по дозе комбинацию ледипасвир (90 мг)/ софосбувир (400 мг) с рибавирином в зависимости от веса в течение 24 недель. 

   ▪ Впервые лечащиеся пациенты с HCV-инфекцией генотипом 3 должны получать ежедневно софосбувир и рибавирин, дозируемый в зависимости от веса, плюс пегинтерферон еженедельно в течение 12 недель, или, альтернативно, ежедневный софосбувир и рибавирин, в зависимости от веса, в течение 24 недель. 

   ▪ Для впервые лечащихся пациентов с HCV-инфекцией генотипом 5 или 6, имеются 2 варианта лечения: ежедневная фиксированная по дозе комбинация ледипасвир (90 мг)/софосбувир (400 мг) в течение 12 недель, или ежедневный софосбувир и рибавирин, в зависимости от веса, плюс еженедельный пегинтерферон в течение 12 недель. 

   ▪ Пегинтерферон и рибавирин с или без симепревира с продолжительностью от 24 до 48 недель, не рекомендуется для лечения впервые лечащихся пациентов с HCV-инфекцией генотипом 5 или 6.



КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ

• Впервые лечащиеся пациенты с HCV-инфекцией генотипом 1a или 1b должны получать ежедневный софосбувир плюс симепревир в течение 12 недель, если у них нет цирроза, или в течение 24 недель, если у них цирроз без Q80K-полиморфизма, с или без рибавирина, дозируемого в зависимости от веса. 

• Впервые лечащиеся пациенты с HCV-инфекцией генотипом 3 должны получать ежедневный софосбувир и рибавирин с учетом веса плюс еженедельный пегинтерферон в течение 12 недель, или, альтернативно, ежедневный софосбувир и рибавирин с учетом веса в течение 24 недель. 

• Работники здравоохранения должны быть осведомлены о том, что AASLD (Американская ассоциация по изучению заболеваний печени) и IDSA (Общество по инфекционным болезням Америки) обновили свои рекомендации по обследованию, тактике и лечению взрослых пациентов с HCV-инфекцией, включив в рекомендации противовирусные препараты прямого действия. 



Ссылка на источник: http://www.medscape.org/viewarticle/848449 
16.08.2015. Параллельный перевод.

Героин: эпидемия, которая не знает границ

Героин: эпидемия, которая не знает границ

Автор(ы)
Том Фриден, доктор медицины, магистр общественного здравоохранения
Директор Центров по контролю и профилактике заболеваний Соединенных Штатов, Атланта, Джорджия



27 июль. 2015 год


Как врача, меня тревожит наше последнее исследование тенденций распространения героина.

В промежутке времени между 2002 и 2013 годами произошло увеличение использования героина на 60%. И к сожалению, частота смертности из-за героина увеличилась почти на 300%.

Частота употребления героина самая высокая у мужчин, неиспаноязычных белых, у людей с низким доходом, у людей без страховки, у тех, кто не имеет медицинскую страховку в Medicaid и у тех лиц, кто живет в крупных городах.

За последний год, почти все потребители героина сообщают, что пользуются еще и другими наркотиками в качестве дополнения к героину. Двое из трех используют по меньшей мере три препарата. Кокаин продолжает оставаться наиболее широко используемым наряду с героином наркотиком, но мы обнаружили поразительное увеличение — 130% - процента людей, использующих героин и рецептурные опиоиды без медицинских причин.

Наши данные показывают, что люди, злоупотребляющие или зависимые от рецептурных опиоидов, имеют в 40 раз больше вероятности употреблять или быть зависимыми от героина.

Имеется спекуляция, заключающаяся в том, что уменьшение выписывание рецептов без показаний на опиоиды, переводит этих людей из категории, злоупотребляющих этими препаратами, к категории, употребляющих героин. У некоторых лиц, возможно такое и случается, но данные убедительно доказывают, что это не является первичным фактором, приводящим к увеличению количества людей, употребляющих героин.

Героин стал более дешевым, мощным и доступным, чем в прошлом. Если героин будет таким же дешевым и легко доступным как алкоголь и сигареты, скорее всего, будут пользоваться героином. Роль клиницистов важна в преодолении этой тревожной тенденции в употреблении героина. Мы должны говорить пациентам о серьезных рисках для здоровья, возникающих при употреблении рецептурных опиоидов. Этими рисками являются зависимость, передозировка и смерть. Нам следует напоминать пациентам, что имеются другие варианты лечения, которые более приемлемы для их состояний и имеют меньшую вероятность направлять их в этот ужасный путь.

Рецептурные опиоиды мощны и приводят к сильной зависимости. Важно, чтобы медицинские работники выписывали рецептурные препараты по показаниям и пользовались государственной мониторинговой программой для выписки рецептов, чтобы выявлять пациентов, злоупотребляющих рецептурными препаратами.

Если пациент раньше не получал опиоиды, рассматривайте все варианты без опиоидов, прежде чем назначить опиоид. Даже для сильной боли, физиотерапия, нестероидные препараты, ацетаминофен, местные меры, такие как тепло и лед, и реалистичность ожидания относительно времени, которое уйдет на выздоровление, могут помочь. Назначение в первый раз пациенту опиоидного препарата является важным для его судьбы решением.

У пациентов, имеющих другие состояние, чем неразрешимые терминальные боли из-за таких состояний, как раковые заболевания в запущенной стадии, опиоиды должны выписываться только при неудаче других вариантов обезболивания. Пациентам, уже имеющим героиновую зависимость, важно и обязательно, чтобы они имели доступ к эффективному, сопровождаемую медикаментозной терапией, лечению. Это включает в себя метадон, бупренорфин, налтрексон и помощь психолога в решении социальных, психологических проблем и трудностей, и поведенческая терапия. Лечение, сопровождаемое медикаментозной терапией, показывает эффективность в улучшении социального функционирования и уменьшения рисков поведения, способствующих передаче таких инфекционных заболеваний, как ВИЧ и гепатит C.

Употребление героина растет почти во всех группах населения и имеется связь с излишним выписыванием рецептов на опиоиды. Суть нашей работы, как врачей, заключается в том, чтобы мы выписывали рецепты на опиоиды ответственно, выявляли пациентов, которые злоупотребляют ими, и поддерживали лечение, сопровождаемое медикаментозной терапией, для тех, кто имеет зависимость от опиоидов или героина.


Ссылка на источник: http://www.medscape.com/viewarticle/848294
01.08.2015. Параллельный перевод.

Транскраниальная электростимуляция в лечении хронических диффузных заболеваний печени

http://elibrary.ru/item.asp?id=23758157

Болезнь Лайма

БОЛЕЗНЬ ЛАЙМА


Обновлено: 22 января, 2015 года

ОСНОВА ДЛЯ ПРАКТИКИ


Болезнь Лайма, самое часто встречаемое трансмиссивное заболевание в Соединенных Штатах, является мультисистемной болезнью, которая возникает из-за возбудителя (инфекции) Borrelia burgdorferi — (см рисунок ниже) и иммунного ответа на эту инфекцию. Людям инфекция передается при укусе инфицированных клещей рода Ixodes.


Признаки и симптомы

Признаки и симптомы болезни Лайма варьируют в зависимости от стадии заболевания. Физикальные находки у пациентов с ранней болезнью следующие:

• Мигрирующая эритема (МЭ) — сыпь

• Лихорадка

• Миалгии

• Недомогание

• Артралгия

• Головная боль

• Локальная лимфоаденопатия с лимфоузлами мягкой консистенции (локальная, но распространенная)


Физикальные находки у пациентов с ранним диссемированным заболеванием следующие:

• Мигрирующая эритема (одно или несколько поражений)

• Головная боль

• Лихорадка

• Лимфоаденопатия с лимфоузлами мягкой консистенции (локальная или генерализированная)

• Конъюнктивит (встречается крайне редко и не выраженный)

• Менингизм, как признак асептического менингита

• Кранионейропатия (поражение черепно-мозговых нервов), в частности, VII черепно-мозговой нерв и паралич Бела (периферический паралич седьмого нерва с нарушением функции на одной стороне лица, включая область лба)

У пациентов с поздней болезнью, типичной физикальной находкой являются артриты. Поражаются в основном большие суставы, в особенности, коленные. Тепло на ощупь, отечность из-за выпота и ограничение в движении помогают дифференцировать артриты от простой артралгии.
Для получения более подробной информации смотрите «Клинические проявления».


Диагностика

В эндемичных районах, у пациентов с возможной мигрирующей эритемой и недавней возможностью контакта с клещом, лечение следует начинать без лабораторных анализов. Для серологического обследования, CDC рекомендует двухшаговое тестирование, которое заключается в следующем:

• 1 шаг: ИФА или твердофазный ИФА — определение суммарного титра антител или определение титров IgG и IgM

• 2 шаг: Вестерн-блот-тестирование

Вестерн-блот-тестирование проводится только в том, случае, если первый шаг положителен или сомнителен. Если признаки и симптомы заболевания присутствуют в течение 30 дней и менее, то Вестерн-блот-тестировании проводится на наличие IgM и IgG; если признаки и симптомы заболевания присутствуют более 30 дней, Вестерн-блот-тестирование проводится только на наличие IgG.

Если подтверждающий тест отрицателен, смысла определять титры антител нет, титры антител должны назначаться при положительном результате тестирования. В большинстве случаев, это следует проводить с помощью Вестерн-блота. Большинство коммерческих лабораторий могут проводить Вестрн-блот-тестирование на IgG и IgM. Если пациент из Европы, где чаще встречаются другие штаммы Borrelia, то твердофазный ИФА на пептид C6 является более точным подтверждающим тестом, чем Вестерн-блот; пептид C вырабатывается штаммами B burgdorferi, обнаруживаемыми в Европе. Определение C6 пептида является менее дорогостоящим, чем Вестерн-блот-тестирование, и при этом чувствительность и специфичность к B burgdorferi такая же, как и при Вестерн-блоте, но в Соединенных Штатах, этот тест не может сыграть роль подтверждающего теста.

Другими используемыми обследованиями могут быть:

• Аспирация сустава — с целью исключения других причин выпота (например, септические артриты, подагра, псевдоподагра)

• Анализ спинномозговой жидкости — у пациентов с менингитом

• ЭКГ — для выявления Лайм-кардитов

Для более подробной информации смотрите раздел «Лабораторные обследования».


Ведение и лечение

При выборе антибиотика, пути введения и продолжительности лечения при болезни Лайма, следует учитывать клинические проявления и стадию заболевания, и также наличие любых сопутствующих медицинских состояний или аллергий.

Лечение болезни Лайма заключается в следующем:

• Взрослые пациенты с ранней локализованной или ранней распространенной (диссеминированной) болезнью Лайма, ассоциированной с мигрирующей эритемой должны получать один из следующих антибиотиков: доксициклин, амоксициллин или цефуроксим аксетил

• Дети младше 8 лет и беременные или кормящие женщины с ранней локализованной или ранней диссеминированной болезнью Лайма должны получать: амоксициллин или цефуроксим аксетил

• При болезни Лайма с неврологическими поражениями должны получать один из следующих антибиотиков: ВВ (внутривенно) — пенициллин, цефтриаксон; или орально — доксициклин, когда не противопоказаний, где имеется ассоциация с менингитом, параличом лицевого нерва или радикулитами


Лечение Лайм-артритов заключается в следующем:

• Оральный антибиотик в течение 28 дней

• Повторное лечение оральным антибиотиком при резидуальном не сильно выраженном отеке суставов

• Повторное лечение рефрактерных случаев ВВ антибиотиком

• Повторное лечение через месяц оральным антибиотиком пациентов с положительным ПЦР-результатом синовиальной жидкости

• НПВП у пациентов с ПЦР-отрицательным результатом, при необходимости дополнить гидроксихлорохином

• Рассматривать артроскопическую синовэктомию у пациентов не отвечающих на симптоматическую терапию

Лайм-кардиты могут быть пролечены либо оральными, либо парентеральными антибиотиками в течение 14 дней (диапазон 14-21 день). Госпитализация и непрерывный мониторинг, рассматривая возможность установки временного кардиостимулятора, является целесообразным для пациентов имеющим любой из следующих симптомов:

• Ассоциированные симптомы (например обмороки, одышка или боли в груди)

• Атриовентрикулярная блокада второй или третьей степени

• Сердечная блокада первой степени с пролонгацией интервала PR более 30 миллисекунд (у таких пациентов степень блокады меняется и может произойти очень быстрое ухудшение состояния)

Для более подробной информации смотрите “Лечение” и “Препараты”.


Ссылка на источник: http://emedicine.medscape.com/article/330178-overview
25.07.2015. Параллельный перевод.

Классификация антиаритмических препаратов

Классификация антиаритмических препаратов

Author

Ethan Levine, DO Director of Cardiac Electrophysiology, Arnot Ogden Medical Center

Ethan Levine, DO is a member of the following medical societies: American College of Cardiology, American Heart Association, Heart Rhythm Society

Обновлено 6 августа, 2014 года

С увеличением количества препаратов с антиаритмическими свойствами, возрастает значимость концептуальной основы для их классификации.
Классификационной схемой, наиболее часто используемой в наше время, является классификация с одноименным названием - классификация Воан-Уильямса. Основой этой классификации является группирование препаратов в соответствии с их общим эффектом.
С тех пор как широко внедрилась классификация Воан-Уильямса, произошел экспоненциальный рост нашего понимания электрофизиологии сердца, механизмов сердечных аритмий и выявились новые ионные каналы. В связи с последними достижениями, классификация Воан-Уильямс была подвергнута критике рабочей группой, по аритмиям, Европейского общества кардиологов, которые в 1991 году предложили альтернативную классификацию, обычно называемую «Сицилийским гамбитом». Хотя эти исследователи и подняли действительно важные проблемы, классификация Воан-Уильямса остается широко используемой классификацией и знание этой классификации является необходимым условием для тех, кто работает в области электрофизиологии сердца.

Предлагаемый ниже список состоит из классических представителей каждой группы препаратов и не является исчерпывающим.


Класс I: Блокаторы быстрых натриевых (Na) каналов

Смотрите список ниже:

• Ia – хинидин, прокаинамид, дизопирамид (подавляют фазу 0, пролонгируют реполяризацию)

• Ib – лидокаин, фенитоин, мексилетин (подавляют фазу 0 селективно в ненормальной/ишемической ткани, укорачивают реполяризацию)

• Ic – флекаинид, пропафенон, морицизин (значительное подавление фазы 0, минимальное влияние на реполяризацию)


Класс II: Бета-блокаторы (неполный список)

Смотрите список ниже:

• Пропранолол (уменьшает наклон фазы 4)

• Эсмолол (уменьшает наклон фазы 4)

• Тимолол (уменьшает наклон фазы 4)

• Метопролол (уменьшает наклон фазы 4)

• Атенолол (уменьшает наклон фазы 4)


Класс III: Блокаторы калиевых (K) каналов

Смотрите список ниже:

• Амиодарон (пролонгирует фазу 3; также действует на фазы 1, 2 и 4)

• Соталол (пролонгирует фазу 3, уменьшает наклон фазы 4)

• Ибутилид (пролонгирует фазу 3)

• Дофетилид (пролонгирует фазу 3)


Класс IV: Блокаторы медленных кальциевых (Ca) каналов

Смотрите список ниже:

• Верапамил (пролонгирует фазу 2)

• Дилтиазем (пролонгирует фазу 2)


Ссылка на источник: http://emedicine.medscape.com/article/2172024-overview
19.07.2015. Параллельный перевод.

Укусы комаров и репелленты: что вы должны сказать своим пациентам

Укусы комаров и репелленты: что вы должны сказать своим пациентам
Author(s)

Audrey Lenhart, PhD, MPH


Research Entomologist, Entomology Branch, Division of Parasitic Diseases and Malaria in the Center for Global Health, Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, Georgia

6 июль, 2015 год

Здравствуйте, я доктор Одри Ленхарт, из отдела энтомологии отделения по паразитарным заболеваниям и малярии Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC).

Я рада говорить с вами в рамках «Серий видеокомментарий экспертов CDC» в Medscape о важной роли репеллентов в предупреждении малярии и других инфекций, передаваемых через укусы комаров.

Комары передают заболевания из-за которых ежегодно умирают около 750000 человек. В глобальном масштабе, возможности по эффективному контролю передачи инфекции и смягчению угроз заболеваний, передающихся через укусы комаров, ограничены. Пока до появления хороших вакцин и способов контроля за переносчиками инфекций, лучшим способом предупреждения большинства заболеваний, передающихся через укусы комаров, является предотвращение укусов комаров.

Для некоторых заболеваний, передающихся через укусы комаров, таких как малярия, как правило, рекомендуется противомалярийный препарат.
Однако, в таких зонах, как Сальвадор и Азербайджан, где регистрируются лишь единичные случаи малярии, CDC рекомендует для профилактики инфекции, только лишь избегание укусов комаров. Если для профилактики рекомендуется противомалярийный препарат, то медицинским работникам следует информировать пациентов о важности приема препарата по назначенной схеме для предупреждения малярийной инфекции.

Для других заболеваний, передающихся комарами, таких как Лихорадка Западного Нила, Денге и чикунгунья, доступных вакцин для профилактики и препаратов для лечения не имеется. Поэтому, предупреждение укусов инфицированных комаров, в первую очередь, используя репелленты против насекомых, является наилучшим способом для предотвращения инфекции.

Тем не менее, многочисленные исследования показывают, что большинство путешествующих не применяют репелленты регулярно, как рекомендуется. Опасения о безопасности, запах, не подходящее время и беспорядочное применение продукта являются наиболее частыми барьерами. И поэтому очень важно, чтобы путешествующие, имеющие большую вероятностью укуса инфицированных комаров, были проконсультированы относительно того:

• Какие заболевания, передающиеся через укусы комаров, распространены в районах, куда они едут;

• Когда комары наиболее активно кусают (дневное время или от заката до рассвета); и

• Как выбрать эффективный репеллент себе и своим детям и применять его правильно.

Продукты, содержащие и соответствующие четырем регистрированным Агентством по охране окружающей среды (Environmental Protection Agency (EPA)) активным ингредиентам, обеспечивают защиту на несколько часов от заболеваний, передающихся через укусы комаров, могут наноситься на кожу и одежду, и более надежны, чем репелленты из натуральных продуктов:

• ДЭТА (DEET);

• IR3535;

• Масло эвкалипта лимонного (Oil of lemon eucalyptus (OLE)) или PMD (аббревиатура синтезированной версии масла эвкалипта лимонного) и;

• Пикаридин (Picaridin) (KBR 3023).

Некоторые примеры брендовых названий репеллентов можно найти в новом информационном бюллетене для потребителей.

Постоянно говорите своим пациентам, чтобы в первую очередь перед применением репеллента, читали прилагаемую инструкцию.

В инструкции указываются активные ингредиенты, показания для применения, продолжительность действия репеллента и регистрирован ли продукт в Агентстве по охране окружающей среды (Environmental Protection Agency (EPA)).

Напоминайте пациентам об основных моментах по безопасному применению репеллентов:

• Следуйте указаниям на упаковке, чтобы быть уверенным, что применяете правильно.

• Применяйте репелленты только на открытых участках кожи и/или одежды.

• Не применяйте под одеждой.

• Не применяйте на участках кожи вблизи глаз и рта, а вокруг ушей накладывайте очень скудно.

• При применении спреев, не распыляйте прямо в лицо; сначала распыляйте на руки и затем руками нанесите на лицо.

• Никогда не применяйте репелленты на порезах, ранах или на раздраженных участках кожи.

• Не распыляйте репелленты в закрытых помещениях.

• Избегайте вдыхания из спреев.

• Не используйте вблизи продуктов питания.

• После возвращения в помещение, участки кожи и одежду, на которые наносился репелленты, мойте мылом и водой.

• Храните репелленты для насекомых в недоступном для детей месте, в запираемом шкафу или в хозяйственной постройке в саду.

EPA (Агентство по охране окружающей среды) какие-либо особые меры предосторожности, отличимые от рекомендаций для других категорий лиц, для беременных или кормящих женщин не рекомендует. При обучении родителей следует подчеркивать:

• Перед тем как применять репеллент для насекомых у детей, следует внимательно прочесть инструкцию на упаковке.

• Репелленты для насекомых не следует распылять непосредственно на ребенка.

• Взрослые люди должны накладывать небольшое количество репеллента на свои руки и затем протирать участки кожи ребенка, незакрытые одеждой.

• Никогда не следует накладывать (распылять) на руки ребенка репеллент для насекомых.

• После возвращения в помещение, обработанные места кожи и одежды ребенка следует мыть мылом и водой или можно искупать ребенка.

• Репелленты не следует применять у детей до 2-месячного возраста. Вместо репеллентов их следует защищать от комаров, используя рюкзаки для грудных детей с сетками от комаров.

• Американская академия педиатрии рекомендует для детей DEET с низкой концентрацией (с концентрацией не более 30%).

• У детей младше 3 лет не следует использовать продукты, содержащие лимонный эвкалипт.

• Если подозревается возникновение реакции на репеллент, такая как сыпь, тогда родителям следует приостановить применение репеллента и вымыть эти участки кожи мылом и водой.

• Инструктируйте пациентов, если обратятся за медпомощью в случае возникновения реакции, чтобы с собой, для посещения врача, взяли контейнер с репеллентом.

Также можно получить консультацию по горячей линии «Контроля за отравлениями», по телефону 1-800-222-1222.

Дополнительные меры по предотвращению укуса комаров включают в себя ношение вне помещений рубашек с длинными рукавами, длинных брюк и шляпы, и также принятия сна в хорошо защищенных от комаров или кондиционируемых помещениях, или в специальных кроватях с сетками от комаров, в особенности в районах, где возможна передача малярии, учитывая тот факт, что малярийные комары в основном кусают ночью (от заката до рассвета).

Также следует давать путешественникам совет, чтобы они с собой брали собственный репеллент для насекомых, потому что, репелленты в других странах могут содержать ингредиенты, не зарегистрированные в Соединенных Штатах.


Ссылка на источник: http://www.medscape.com/viewarticle/847265
18.07.2015. Параллельный перевод.

Причина ли лекарственное взаимодействие острой почечной недостаточности у этого пациента?

Причина ли лекарственное взаимодействие острой почечной недостаточности у этого пациента?

Author(s)

Douglas S. Paauw, MD

Professor of Medicine; Rathmann Family Foundation Endowed Chair for Patient-Centered Clinical Education, University of Washington School of Medicine, Seattle, Washington

16 март, 2015 год

Впервые почечная недостаточность
На осмотре 70-летний мужчина с постоянной тошнотой и общей слабостью. У него в анамнез коронарная артериальная болезнь (ишемическая болезнь сердца), гипертония и депрессия. Он уже осматривался неделю назад из-за тошноты и болей в животе и было начато лечение из-за язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylori. В настоящее время он получает низкую дозу аспирина, нифедипин, омепразол, амоксициллин, флуоксетин и кларитромицин.

Его артериальное давление в данный момент 90/60 мм рт ст, а частота сердцебиения 100 ударов/мин. В назначаете основную метаболическую панель и получаете следующие результаты:

• Азот мочевины крови: 35 мг/дл (норма 3-20 мг/дл)

• Креатинин: 3,8 мг/дл (норма 0,5–1,2 мг/дл); и

• Калий: 4,8 мэкв/л (норма 3,5-5,1 мэкв/л)


Что вероятнее всего является причиной почечной недостаточности у пациента?

• Аллергический интерстициальный нефрит

• Правастатин/кларитромицин-взаимодействие

• Правастатин/нифедипин-взаимодействия

• Нифедипин /кларитромицин-взаимодействие



Что, вероятнее всего, является причиной почечной недостаточности у пациента?

• Аллергический интерстициальный нефрит

• Правастатин/кларитромицин-взаимодействие

• Правастатин/нифедипин-взаимодействия

• Нифедипин /кларитромицин-взаимодействие — Правильный ответ

Почему острая почечная недостаточность?
Нифедипин /кларитромицин-взаимодействие скорее всего является причиной почечной недостаточности у этого мужчины. Кларитромицин оказывает влияние на важную субъединицу системы цитохрома p450, которая метаболизирует многие лекарства и ассоциируется с серьезными, даже смертельными, лекарственными взаимодействиями. В данном случае, кларитромицин ингибирует метаболизм сосудорасширяющегося блокатора кальциевых каналов нифедипина посредством ингибирования изофермента 3A4 (CYP3A4) цитохрома P450 и этим объясняется гипотензия у пациента. Значимость этого взаимодействия часто недооценивается, несмотря на наличие большого количества исследований, документирующих эту побочную реакцию.

Самым последним сообщением было большое ретроспективное когортовое исследование, проведенное в Онтарио, Канада, с 2003 по 2012 годы. Выборкой исследования были пожилые люди, с средним возрастом 76 лет, которым впервые выписывался кларитромицин (96226 пациентов) или азитромицин (94083 пациента) во время приема блокаторов кальциевых каналов — амлодипина, фелодипина, нифедипина, дилтиазема или верапамила.

Кларитромицин по сравнению с азитромицином у пациентов, получающих блокаторы кальциевых каналов, ассоциировался с почти двукратным увеличением риска по госпитализации и острого почечного повреждения (отношение шансов (ОШ) 1,98; доверительный интервал (ДИ) 95%, 1,68-2,34). Риск был выше при применении дигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов, чем у пациентов, получающих дилтиазем или верапамил. Особенно высоким был риск у нифедипина (ОШ 5,33; ДИ 95%, 3,39-8,38).

Вложенное случай-перекрестное исследование (nested case-crossover study), опубликованное в 2011 году, обнаружило такие же риски. В исследование были взяты пациенты в возрасте 66 лет и старше за 15-летний период времени, получавшие блокаторы кальциевых каналов.
Затем проводился анализ пациентов поступавших в больницы с гипотензией или шоком. Исследователи сравнили риски, возникающие из-за воздействия макролидов в течение 7 дней до госпитализации с 7-дневным контрольным периодом в течение месяца до госпитализации.

Эритромицин более всего ассоциировался с гипотензией (ОШ 5,8; ДИ 95%, 2,3-15,0), но и кларитромицин также ассоциировался с высоким риском (ОШ 3,7; ДИ 3,7; 2,3-6,1). Такого взаимодействия, которое ассоциировалось бы со статистически значимым увеличением риска по гипотензии, у пациентов, применявших азитромицин не было обнаружено, по-видимому, из-за того, что не ингибируется CYP3A4 (ОШ 1,5; ДИ 95%, 0,8-2,8 ). Фактически, исследователи пришли к выводу, что при необходимости макролида, азитромицин является предпочтительным препаратом.

Кларитромицин имеет еще и другое важное и потенциально серьезное лекарственное взаимодействие, ассоциированное с его дополнительным риском, возникающим при взаимодействии с блокаторами кальциевых каналов, которое иллюстрировано в данном примере. Признано, что этот препарат также имеет сильное взаимодействие со статинами, в особенности с ловастатином и симвастатином, которые также метаболизируются с помощью CYP3A4. Однако, недавний анализ большой базы данных здравоохранения, где изучались побочные эффекты у пожилых людей, получающих статины не метаболизирующих с помощью CYP3A4 (розувастатин, правастатин, флувастатин) показал повышенный риск по госпитализации с острым повреждением почек или гиперкалиемией, и в такой же смерти, повышенный риск по смертности, при применении кларитромицина. Это вызывает обеспокоенность о применении кларитромицина у пациентов, получающих статины с, предположительно, низким риском.

Кларитромицин может увеличивать уровни глипизида и глибурида, что может привести к гипогликемии. Этот препарат также имеет сильное взаимодействие с колхицином с сообщениями о нескольких смертельных случаях.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ
Что важно знать о кларитромицине?

• Имеет сильное взаимодействие со статинами (в особенности с симвастатином/ловастатином).

• Имеет сильное взаимодействие с блокаторами кальциевых каналов.

• Может увеличивать уровни глипизида или глибурида, приводя к гипогликемии.

• Имеет сильное взаимодействие с колхицином.

• Фактически, зарегистрировано 82 сильных лекарственных взаимодействия с кларитромицином.

Целесообразно помнить, если имеется необходимость в назначении макролида, то азитромицин является более безопасным с точки зрения лекарственного взаимодействия.

Ссылка на источник: http://www.medscape.com/viewarticle/841291
03.07.2015. Параллельный перевод.

Вызов случая: внезапное повышение МНО

ВЫЗОВ СЛУЧАЯ: ВНЕЗАПНОЕ ПОВЫШЕНИЕ МНО

Author
Douglas S. Paauw, MD

Professor of Medicine; Rathmann Family Foundation Endowed Chair for Patient-Centered Clinical Education, University of Washington School of Medicine, Seattle, Washington

Disclosure: Douglas S. Paauw, MD, has disclosed no relevant financial relationships.

4 март, 2015 год

Из-за чего внезапное повышение МНО?

Поступает 76-летний мужчина с одышкой. У него в анамнезе в течение длительного времени хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и с недавних пор появился продуктивный кашель. Он поступил в больницу, пролеченный амоксициллином, преднизоном, кодеином и альбутеролом.
Из медицинского анамнеза можно отметить фибрилляцию предсердий, артериальную гипертензию, ХОБЛ и гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь. Препаратами, принимаемыми им в настоящее время, являются метопролол, варфарин, пантопразол и лизиноприл.
Его самое последнее международное нормализованное отношение (МНО) было получено 2 недели назад и составляло 2,2; и к 6 дню госпитализации, МНО почти удвоено, то есть 4,3.

Какой препарат вероятнее всего взаимодействовал с варфарином и вызывал повышение МНО?

• Преднизон

• Амоксициллин

• Кодеин

• Амоксициллин плюс пантопразол



Какой препарат вероятнее всего взаимодействовал с варфарином и вызывал повышение МНО?

• Преднизон — Правильный ответ

• Амоксициллин

• Кодеин

• Амоксициллин плюс пантопразол



Влияние оральных кортикостероидов на терапию варфарином

Исторически сложилось так, что нас когда-то учили, что назначение преднизона пациентам, находящимся на варфарине, не представляет опасности, и это в те времена обнадеживала нас, видя как много пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями нуждаются в приеме обоих препаратов одновременно. Однако, ретроспективный обзор в 2006 году пациентов, находящихся на варфарине и одновременно принимающих оральные кортикостероиды поставил под сомнение традиционное мнение.
Были рассмотрены медицинские записи 387 пациентов на стабильной антикоагуляционной терапии, МНО которых проверялся пределах 30 дней от начала краткосрочной терапии оральными кортикостероидами и второе МНО проверялось либо на фоне стероидной терапии, либо в пределах 14 дней после прекращения стероидной терапии. Из обзора впоследствии были исключены пациенты, получавшие на фоне стероидной терапии антибиотики или другие препараты с известной способностью взаимодействовать с варфарином, и в итоге для исследователей осталось 32 пациента, соответствующие критериям включения.
Основные выводы оценивали разницу между показателями МНО до и после начала стероидной терапии.
Показатель средней разницы между МНО до и после стероидной терапии был 1,24 ((P < 0,001), и у 62% пациентов значения МНО было выше целевых с средним временем ушедшим на пиковое МНО приблизительно в 1 неделю.
В чем значение этого? А в том, что следует распознать это взаимодействие и планировать лечение исходя из этого.
Распознание того, что увеличение МНО связано с краткосрочным курсом стероидов может помочь избежать ненужную корректировку дозы варфарина. Необходимости в корректировке дозы варфарина в ответ на повышение МНО нет, после отмены стероида МНО вернется обратно в терапевтический диапазон.
Небольшое повышение МНО ожидаемо от преднизона, но нужна особая осторожность, если пациенту назначается еще один препарат, способный влиять на МНО — например, триметоприм/сульфаметоксазол (ТМП/СМК).
И что же действительно важно при взаимодействии препаратов с варфарином?
Триметоприм/сульфаметоксазол является номером один в диагностике этих взаимодействий, учитывая тот факт, что частота с которой этот препарат назначается для лечения внебольничного метициллин-резистентного Staphylococcus aureus увеличивается.
Взаимодействие ацетаминофена с варфарином также имеет важное значение для диагностики, учитывая широкое применение этого препарата, и тот факт, что пациенты могут принимать ацетаминофен без ведома врача, и клиницисты могут пропустить этот факт при оценке пациентов с неожиданным повышением МНО.
Статины могут повышать МНО, и одно исследование показало, что средняя доза варфарина у людей, принимающих симвастатин была на 1 мг меньше.
И наконец, омепразол часто является неопознанной причиной изменения МНО.
Омепразол вызывает серьезную обеспокоенность, тем, что этот препарат могут назначать с целью уменьшения возможности развития язвы желудка, пациенту, получающему варфарин.
Сам по себе, омепразол очень редко повышает МНО.
Однако, учитывая то, что омепразол затрагивает систему цитохрома p450, повышается риск для более серьезных взаимодействий варфарина с другими препаратами, также затрагивающими систему цитохрома p450, и в итоге следующий препарат приводит к значительному повышению МНО из-за фона, созданного взаимодействием варфарина с омепразолом (Таблица 1).

Таблица 1. Важные взаимодействия с варфарином

1. Триметоприм/сульфаметоксазол (наиболее часто)
2. Ацетаминофен (подозревают редко)
3. Преднизон (подозревают редко)
4. Статины (легкое повышение МНО; в основном не распознается)
5. Омепразол (фон для взаимодействия, которое может привести к изменению МНО при назначении дополнительных препаратов)

Взаимодействия с варфарином являются наиболее частой причиной госпитализаций из-за лекарственных взаимодействий, и чем больше времени применяется любой препарат у данного пациента, тем с большей вероятностью этот препарат должен быть в списке наиболее значимых лекарственных взаимодействий у пациента.


Взаимодействия с прямыми ингибиторами фактора Xa
Чем больше пациентов переходя на ингибиторы Xa, тем меньше пациентов получают варфарин, и, соответственно, увеличиваются важность знания клиницистами лекарственного взаимодействия с ингибиторами фактора Xa.
Ингибиторами фактора Xa являются ривароксабан (Xeralto®) и апиксабан (Eliquis®).
Большинство препаратов, используемых в повседневной практике не имеют сильного взаимодействия с этими препаратами.
Одним из преимуществ ингибиторов фактора Xa является то, что по сравнению с варфарином, у этого класса препаратов лекарственное взаимодействие встречается гораздо реже.
Препаратами, имеющие наиболее сильное влияние на систему цитохрома p450, и приводящие к изменению метаболизма некоторых других препаратов и в том числе ингибиторов фактора Xa, являются азоловые противогрибковые препараты, кларитромицин, ритонавир, рифампин и некоторые противосудорожные препараты (Таблица 2).


Таблица 2. Лекарственное взаимодействие с ингибиторами фактора Xa

Повышенный риск по кровотечениям
Кетоконазол
Итраконазол
Кларитромицин
Ритонавир

Снижение эффективности
Карбамазепин
Фенитоин
Рифампицин
Зверобой


Ссылка на источник: http://www.medscape.com/viewarticle/840733
28.06.2015. Параллельный перевод.

Диуретики и сердечная недостаточность

ДИУРЕТИКИ И СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Author

Eitan A Friedman, MD Fellow, Cardiovascular Medicine, Vanderbilt University Medical Center

Eitan A Friedman, MD is a member of the following medical societies: American College of Cardiology, American College of Physicians, American Medical Student Association/Foundation

Disclosure: Nothing to disclose.

Chief Editor

Karlheinz Peter, MD, PhD Professor of Medicine, Monash University; Head of Centre of Thrombosis and Myocardial Infarction, Head of Division of Atherothrombosis and Vascular Biology, Associate Director, Baker Heart Research Institute; Interventional Cardiologist, The Alfred Hospital, Australia

Karlheinz Peter, MD, PhD is a member of the following medical societies: American Heart Association, German Cardiac Society, Cardiac Society of Australia and New Zealand

Обновлено: 1 апреля, 2015 года


Контекстная информация

Застойная (хроническая) сердечная недостаточность (ХСН) является одной из самых распространенных хронических состояний в Соединенных Штатах, затрагивая почти 5,7 миллиона человек и является лидирующим диагнозом у госпитализированных пациентов. Наиболее частым симптомом у пациентов с ХСН является одышка, которая часто объясняется отеком легких и бывает у 93% пациентов. Вторым по частоте встречаемости симптомом являются периферические отеки, возникающие у 70% пациентов. Естественно, одной из опор терапии является целевая гиперворлемия с помощью диуретиков.

Терапевтические эффекты диуретиков были известны на протяжении веков и вероятнее всего диуретики были первым доступным методом лечения ХСН. Уже в 1600-е годы, диуретики на основе ртути применялись для лечения отеков, так называемой водянки. 20-й век увидел появление ингибиторов карбоангидразы, а затем тиазидных диуретиков и наконец петлевых диуретиков. В настоящее время диуретики остаются наиболее часто назначаемыми препаратами в Соединенных Штатах. Диуретики оказались неотъемлемой частью лечения острой и хронической сердечной недостаточности и их применение широко изучалось. Их эффективность в улучшении таких симптомов как одышка и отеки понятна; однако, мало данных, поддерживающих эффективность в снижении смертности или в влиянии на прогрессирование заболевания.

В течение многих лет диуретики были краеугольным камнем в лечении как острой, так и хронической сердечной недостаточности.
Рекомендации по применению диуретиков как в стационарных, так и в амбулаторных условиях в значительной степени основываются на мнении экспертов. То, что диуретики улучшают гемодинамику и симптомы ясно, но в то же время многие исследования не могли продемонстрировать пользу от диуретиков в снижении смертности. В частности, эффективность диуретиков может ограничиваться побочными эффектами, включающими в себя электролитный дисбаланс и нейрогормональную активацию. По мере появления новых методов лечения сердечной недостаточности, будущие исследования должны направляться на вытеснении диуретиков в арсенал лекарств.

Фармакология

Знание фармакологии диуретиков имеет важное значение для понимания их роли в лечении сердечной недостаточности. Доступными в настоящее время петлевыми диуретиками являются фуросемид, торасемид (торсемид), буметанид и этакриновая кислота. Они ингибируют Na-K-2Cl-контраспортер в толстой восходящей части петли Генле. За счет эффективного ингибирования реабсорбции натрия, они также уменьшают реабсорбцию воды. Петлевые диуретики связываются с транспортером во внутренней поверхности канальцев, соответственно они должны секретироваться в полость канальцев. Уменьшение скорости гломерулярной фильтрации приводит к уменьшению секреции в просвет канальцев и, соответственно, препарат достигает активной зоны в меньшей степени.

Оральная абсорбция фуросемида колеблется в широких пределах. Буметанид и торасемид (торсемид) имеют более высокую биодоступность и более предсказуемую фармакокинетику. Все петлевые диуретики, за исключением этакриновой кислоты, содержат сульфонамидную группу.
Лица с аллергией к сульфаниламидным антибиотикам могут иметь аллергию к сульфонамидным диуретикам, хотя последние исследования показывают низкую вероятность перекрестной реакции. Этакриновая кислота применяется редко, кроме тех случаев, когда имеется аллергия к сульфаниламидам. Тиазидные диуретики чаще всего применяются при гипертензии (гипертонии), хотя они и могут использоваться в качестве дополнительных препаратов для лечения сердечной недостаточности. Они ингибируют Na-Cl-симпортер в дистальных извитых канальцах, приводя к снижению реабсорбции натрия и воды. Спиронолактон ингибирует альдостероновый рецептор в кортикальных собирающих протоках, и также снижает реабсорбцию натрия и воды. Его диуретический эффект относительно слабый и действие развивается медленно.

Механизм действия

Отек легких и периферические отеки при застойной (хронической) сердечной недостаточности (ХСН) являются результатом множества патофизиологических изменений. Снижение сердечного выброса приводит к относительной ренальной гипоперфузии, что стимулирует нейрогуморальную активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Возникает задержка натрия и свободной жидкости, которая приводит к увеличению объема и давления в емкостных сосудах. Повышенное гидростатическое давление приводит к экстравазации жидкости в периферические ткани и в легкие.

Механизм о том как, в физиологическом диапазоне давление наполнения увеличивает ударный объем пропорционально увеличению преднагрузки описывается законом Франка-Старлинга. А при острой декомпенсированной сердечной недостаточности, миопатическое сердце подвергается очень высоким давлениям наполнения, и оно не в состоянии эффективно увеличивать ударный объем. Острое повышение преднагрузки в левом желудочке (конечное диастолическое давление) приводит напрямую к повышению давления в левом предсердии и отеку легких. Диуретики снижают внутрисосудистое давление и приводят к снижению центрального венозного давления, снижению давления наполнения в правой и левой частях сердца и снижению давления в сосудах легких. Венозная емкость увеличивается и внутрилегочная жидкость возвращается в циркуляцию. Левый желудочковый объем уменьшается и, как правило, сердечный выброс увеличивается. При наличии митральной регургитации, уменьшение объема в левом желудочке улучшает кооптацию митральных створок и уменьшается объем регургитации.


ПРАКТИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ

Предупреждение осложнений

Резистентностью к диуретикам объясняется, почему для некоторых пациентов требуются более высокие дозы, или почему со временем уменьшается требуемый ответ на введение диуретиков. Имеется несколько механизмов, способствующих резистентности к диуретикам.
«Феномен торможения» отражает кратковременную резистентность возникающую после болюсной дозы и возможно связано с нейрогормональной активацией, которая действует в направлении сохранения внутрисосудистого объема. Долгосрочная резистентность возможна из-за компенсаторной гипертрофии дистальных извитых канальцев, которые более усиленно реабсорбируют натрий и противодействуют натрийуретическим эффектам петлевых диуретиков. Кроме того, по мере снижения СКФ (скорость клубочковой фильтрации), требуются более высокие дозы для достижения терапевтического эффекта. И наконец, гастроинтестинальная абсорбция и последующая биодоступность оральных диуретиков могут ухудшаться при сердечной недостаточности из-за отека стенки кишечника.


ВЫВОДЫ

Эффективность диуретиков в улучшении симптомов сердечной недостаточности, таких как одышка и отеки давно задокументирована.
Однако, многочисленные исследования, изучающие эффективность диуретиков на клинические исходы пациентов с сердечной недостаточностью, в целом, разочаровывают. В нескольких исследованиях обнаружена корреляция между дозами диуретиков и ренальной дисфункцией, внезапной смертью, длительностью нахождения в в стационаре и общей смертностью. Тем не менее, диуретики сами по себе являются маркером тяжести сердечной и почечной недостаточности и не могут напрямую приводит к неблагоприятным исходам.

Применение диуретиков при сердечной недостаточности действительно несет определенные риски. Могут возникать различные электролитные нарушения. Ингибирование Na-K-2Cl-канала приводит к увеличению доставки натрия дистальным канальцам и в кортикальный собирательный проток. Через ENaC-канал (Na-K antiporter, Na-K-антипортер) натрий в дистальных канальцах реабсорбируется за счет потери калия, приводя к гипокалиемии. Также может возникнуть гипомагниемия, увеличивая возможность гипокалиемии. Этот дисбаланс способствуют аритмиям.

Потеря хлоридов может приводить к гипохлоремическому метаболическому алкалозу. Значительный алкалоз может ухудшать респираторную регуляцию у пациентов с дыхательной недостаточностью. Также из-за диуретиков может возникать гипонатриемия, чаще при тиазидных диуретиках, чем при петлевых, и в особенности, если пациент принимает большое количество чистой (дистиллированной, воды без солей) воды. Хотя гипонатриемия сама по себе является редким симптомом, ее возникновение является признаком неблагоприятного прогноза.

Применение диуретиков может привести к ухудшению почечной функции. Вопрос о том, могут ли высокие дозы диуретиков напрямую приводить к развитию почечной недостаточности (кардио-ренальный синдром) или являются просто одним из маркеров риска по развитию почечной недостаточности является дискутабельным. Новые данные предполагают, что почечная недостаточность более тесно ассоциируется с центральным венозным давлением, чем дефицитом относительного внутрисосудистого давления из-за высоких доз диуретиков.

Из-за того, что диуретики остро снижают левую желудочкоую преднагрузку, они приводят к рефлекторной нейрогуморальной стимуляции симпатической нервной системы (СНС) и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Многочисленные исследования показали, что активация этих путей способствует патофизиологии сердечной недостаточности, и таким образом имеет потенцию подрывать преимущество от использования диуретиков. Этот же механизм может объяснять, почему различные исследования потерпели неудачу в том, чтобы показать пользу в снижении смертности от применения диуретиков. Одновременное лечение препаратами, вызывающими нейрогормональную блокаду (то есть, вазодилататорами, бета-блокаторами, антагонистами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы) может улучшать исходы, хотя это системно не изучалось.

Целью одного исследования было определение эффективности применения внутривенных жидкостей в ранние сроки лечения у пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью (СН) одновременно с петлевыми диуретиками. В исследовании было установлено, что из 131430 госпитализированных по поводу СН (сердечной недостаточности), 13806 (11%) получали внутривенные жидкости в первые 2 дня лечения. Исследование заключило, что многие пациенты, госпитализированные с СН (сердечной недостаточностью) и получавшие диуретики, также получали внутривенные жидкости в начале стационарного лечения, и доля таких пациентов колебалась между больницами. Такая практика ассоциируется с ухудшением исходов и требует дальнейшего изучения.


СПОСОБЫ ПРИМЕНЕНИЯ

Амбулаторно

Диуретики являются главной опорой при амбулаторном лечении сердечной недостаточности. Многие пациенты с выраженной сердечной недостаточностью требуют ежедневного введения диуретиков с целью поддержания баланса жидкости. Ограничение натрия, менее 2 г в день, имеет важное значение. Каждый клинический осмотр должен включать в себя взвешивание пациента и целенаправленный опрос относительно эффективности диуретиков. Электролиты и почечная функция нуждаются в частом контроле во время подбора дозы диуретиков, а у стабильных пациентов, получающих диуретики в течение длительного времени, по меньшей мере каждые 6 месяцев.

Одним из распространенных амбулаторных режимов является ежедневное однократное назначение фуросемида. Однако, учитывая, что период полувыдения фуросемида составлять лишь 1,5 часа, почки не подвергаются воздействию диуретика дальше во времени и продолжается усиленное удерживание натрия и свободной жидкости. Соответственно, следует рассматривать более частые интервалы для введения фуросемида. Для пациентов, не отвечающих слабо на конкретный диуретик, может быть польза от переключения на другой препарат из того же класса. Увеличение эффективной дозы может указывать на резистентность к диуретику. Кроме того, потребность в увеличении эффективной дозы может указывать на неудачу в ограничении потребления соли с пищей и применение пациентом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Пациенты с высокой медицинской грамотностью могут быть инструктированы по ежедневному определению своего веса и подборе себе дозы диуретика в домашних условиях. Если они регистрируют увеличение в весе на 2-3 фунта (904 грамм — 1,4 кг) за 24 часовой период, они могут принять дополнительную дозу диуретика и позвонить своему врачу. Такой подход помогает обнаруживать гиперволемию до развития симптомов и предупреждать полное обострение.


Стационарно

При стационарном лечении острой декомпенсированной сердечной, обычно, вводятся внутривенные (ВВ) дозы петлевых диуретиков. Внутривенное дозирование имеет более быстрое начало действия и предсказуемую фармакокинетику, чем оральное дозирование. Данные по прямому использованию диуретиков ограничены и большинство рекомендаций основываются на консенсусе мнений. При выборе режиме введения, следует рассматривать дозу и частоту введения. Пороговый эффект определяется как обычно. К примеру, если 40 мг болюса фуросемида не приводит к значительному диурезу, дальнейшее продолжение по 40 мг через каждые 6 часов навряд ли будет эффективным.
Многие бы в таком случае рекомендовали бы удвоение дозы до 80 мг и после получения эффекта выбрать интервал между введениями.

При выборе интервала между введениями следует учитывать период полувыведения препарата. Например, период полувыведения фуросемида при внутривенном введении составляет 1,5 часа; соответственно, через 6 часов (4 периода полувыдения), эффекты фуросемида, как ожидается, будут минимальными. Часто обострению (декомпенсации) сердечной недостаточности сопутствует почечная недостаточность. Выбранную дозу необходимо прогрессивно увеличивать с уменьшением СКФ (скорость клубочковой фильтрации). Было доказано, что доза диуретика является надежным показателем тяжести сердечной недостаточности.

Относительно мало исследований, где бы изучались различия в эффективности петлевых диуретиков при лечении сердечной недостаточности. Из открытых (open-label) исследований, сравнивавших торасемид (торсемид) с фуросемидом, одно исследование показало снижение смертности, одно снижение частоты госпитализаций из-за сердечной недостаточности, а в двух обнаружили улучшение показателей по функциональным классам Нью-Йоркской Ассоциации сердца. В одном маленьком открытом (open-label) исследовании, где сравнивался буметанид с фуросемидом, значимой разницы в признаках или симптомах сердечной недостаточности не было выявлено.

Многоцентровое исследование «DOSE» изучало эффекты от применения высоких доз диуретиков по сравнению с низкими дозами при острой декомпенсированной сердечной недостаточности. Высокие дозы фуросемида приводят к более выраженному диурезу и в целом улучшают симптомы по сравнению с режимами с низкими дозами. Почечная дисфункция чаще отмечалось в группе, получавшей высокие дозы, хотя 60-дневное наблюдение показало, что конечные уровни креатининов в обеих группах были одинаковые.

Непрерывная инфузия диуретика является альтернативой болюсному введению. Непрерывная инфузия предупреждает резкие колебания в состоянии внутрисосудистого объема и сопутствующую симпатическую активацию, которые возникают при болюсном дозировании. Также, непрерывная инфузия гарантирует того, чтобы нефроны находились постоянно под воздействием терапевтической дозы диуретика. Кроме того, непрерывная инфузия может, в целом, привести к снижению дозы диуретика, уменьшая токсичность, такую как ототоксичность. Исследование «DOSE» было наиболее полным исследованием по изучению эффектов непрерывного дозирования в сравнении с болюсным режимом при острой декомпенсированной сердечной недостаточности. Никакой разницы в первичной и конечной точках в симптомах пациентов или в изменениях сывороточной концентрации креатинина не было замечено. Тем не менее, общая доза диуретиков при непрерывном инфузионном способе была ниже.

У пациентов, имеющих ограниченный ответ на высокие болюсные дозы или непрерывную инфузию петлевых диуретиков для достижения результата можно добавить тиазидные диуретики, и этот способ называют «последовательной блокадой нефрона». Препаратами, чаще применяемыми с этой целью, являются хлортиазид, гидрохлортиазид и тиазидоподобный диуретик метолазон. Добавление тиазидов может преодолеть резистентность к петлевым диуретикам, которая имеет связь с реактивной гипертрофией дистальных извитых канальцев нефрона.
Блокируя Na-Cl-канал в дистальных извитых канальцах, они препятствуют усиленной реабсорбции натрия, из-за чего ограничивался эффективность петлевого диуретика. Многочисленные исследования показали усиление диуреза при комбинированной петлевой/тиазидный диуретик схеме введения. И во всех исследованиях, эффективность сходна независимо от примененного конкретного тиазида или петлевого диуретика.

Многие врачи назначают метолазон за 30 минут до введения петлевого диуретика, чтобы гарантированно блокировать Na-Cl-канал еще до достижения натрия в дистальные извитые канальцы. Однако, никаких доказательств, что время введения метолазона как-то влияет на эффективность не имеется. К тому же, в особенности у пациентов с отеками абсорбция метолазона варьируется и может уйти несколько часов для достижения пиковой концентрации. У пациентов со значительным снижением СКФ (скорости клубочковой фильтрации) или с резистентностью к диуретикам, можно расширить «последовательную блокаду нефрона», блокируя проксимальные извитые канальцы с помощью ацеталозамида, или блокируя корковый собирательный проток с помощью спиронолактона. Клинического исследования, которое показало бы, что такая схема улучшает диурез, симптомы или клинические исходы нет.

Комбинирование петлевых и тиазидных диуретиков несет определенные риски, которые необходимо учитывать. Заметное возрастание доставки натрия к кортикальному собирательному протоку приводит к значительным потерям калия. Требуется мониторинг частый мониторинг за уровнем калия, дважды в день, и агрессивное восполнение ее. Чрезмерная потеря хлоридов с мочой может привести к гипохлоремическому метаболическому алкалозу. Кроме того, быстрое снижение внутрисосудистого объема может привести к гипотонии. Увеличение сывороточного креатинина часто бывает вторично из-за преренальных физиологических изменений. Может потребоваться временное прекращение введения петлевых и тиазидных диуретиков из-за массивного диуреза или потер калия.

Определение приемлемой конечной точки для диуреза может оказаться трудной задачей. Руководством к терапии должны быть клинические симптомы (одышка, отеки), осмотр (пульс яремной вены, отеки, хрипы) и лабораторные показатели. Часто врачи останавливают активный диурез, когда начинает расти азот мочевины в крови (BUN - blood urea nitrogen). В этой точке следует определить вес пациента и задокументировать эуволемический (или «сухой») вес пациента. Еще до выписки пациента, следует перевести диуретики из внутривенного режима введения на пероральный. Учитывая, что эффективность диуретиков при оральном введении трудно предсказывать, следует в течение одних суток в стационаре назначить оральную схему для определения эффективности дозы.


Калийсберегающие диуретики

Антагонисты альдостерона спиронолактон и эплеренон показали эффективность при терапии хронической сердечной недостаточности на основе исследований «RALES» и «EPHESUS». Хотя эти препараты обычно и относят к диуретикам, при исследованиях в низких дозах, первичный эффект этих препаратов лежит в ингибировании альдостерона, чем в воздействии на диурез. Они могут оказаться полезными в противодействии к гипокалиемии, возникающей при применении петлевых диуретиков. Они, также, могут увеличивать диурез у резистентных пациентов, но результатов данных, поддерживающих применение высоких доз диуретиков, антагонистов альдостерона, при сердечной недостаточности, не имеется.


НЕДИУРЕТИЧЕСКИЕ АЛЬТЕРНАТИВЫ

Антагонисты вазопрессина

У пациентов с сердечной недостаточностью был изучен антагонист вазопрессина толваптан. Ингибируя вазопрессиновый рецептор в дистальных нефронах, этот препарат приводит к акварезису (выводу воды). Препарат в особенности привлекателен тем, что уменьшает объем жидкости и действует против гипонатриемии, которая часто встречается при сердечной недостаточности и является плохим прогностическим признаком.
Эффективность толваптана при острой сердечной недостаточности изучалось при краткосрочном применении, по сравнению с плацебо, в качестве дополнения к стандартной терапии (включающей диуретики), в исследовании «EVEREST». Уровень сывороточного натрия, при использовании толваптана, увеличивался. Пациенты, получающие лолваптан имели более быстрое улучшение в симптомах, хотя значительной разницы к 7 дню или ко дню выписки из стационара не было замечено. Приемлемое использование толваптана в доступных в настоящее время методах лечения острой сердечной недостаточности еще предстоит определить.


Ультрафильтрация

Из-за того, что применение диуретиков, в особенности при тяжелой сердечной недостаточности, может представлять сложности, была изучена ультрафильтрация (UF) в качестве альтернативного метода для снижения внутрисосудистого объема жидкости и лечения легочного застоя. Было проведено рандомизированное контролируемое исследование «UNLOAD» для сравнения ультрафильтрации с внутривенными диуретиками у пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью. К 48 часам, более высокие потери в весе отметались при ультрафильтрации, хотя одышка была одинаковой. Кроме того, никаких значимых различий в процентном отношении у пациентов в росте креатинина не было замечено. Частота повторного поступления в стационар в течение 90 дней у пациентов, получавших ультрафильтрацию была ниже. Имеется необходимость в дополнительных исследованиях для выработки оптимального режима по применению ультрафильтрации и для установления ее безопасности и эффективности, прежде чем, появиться возможность, рутинно, рекомендовать ультрафильтрацию для лечения сердечной недостаточности.

Ссылка на источник: http://emedicine.medscape.com/article/2145340-overview#showall
22.06.2015. Параллельный перевод.

Распознавание Лайм-кардитов

РАСПОЗНАВАНИЕ ЛАЙМ-КАРДИТОВ

Автор
Joseph D. Forrester, MD, MSc
Epidemic Intelligence Service Officer, Division of Vector-Borne Diseases, Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Fort Collins, Colorado

13 январь, 2014 год

Здравствуйте. Я доктор Джо Форрестер, сотрудник Службы эпидемиологических исследований отдела бактериальных заболеваний отделения трансмиссивных заболеваний CDC (an Epidemic Intelligence Service Officer in the Bacterial Diseases Branch of CDC's Division of Vector-Borne Diseases). Я рад говорить с вами в рамках серий комментариев экспертов CDC в Medscape.
Сегодня, я буду говорить о Лайм-кардитах и расскажу о 3-х недавних случаях внезапной кардиальной смерти у молодых людей с Лайм-кардитами.
Я также дам рекомендации для оценки состояния пациентов с подозрением на Лайм-кардиты.
Болезнь Лайма является мультисистемным заболеванием, вызываемое Borrelia burgdorferi, спирохетой передаваемой определенными видами иксодовых клещей.
В Соединенных Штатах, ежегодно регистрируется более 30000 случаев, в основном в штатах с высокой частотой в Северо-востоке и севернее Среднего Запада.
Наиболее часто-встречаемыми симптомами болезни Лайма являются мигрирующая эритема, которая была приблизительно в 70% регистрируемых случаев, и затем, по частоте, идут ревматологические и неврологические проявления.
Кардиты являются редкими осложнениями болезни Лайма, которые возникают при проникновении Лайм-спирохет в ткани сердца, и приводят в некоторых случаях к панкардитам, когда одновременно развивается эндо-, мио-, эпи-, и перикардит.
Наиболее часто определяемой клинической чертой Лайм-кардитов является атриовентрикулярный блок, который может колебаться между первой, второй и третьей степенями.
Из всех зарегистрированных случаев болезни Лайма в CDC, блоки второй или третьей степени встречаются у1% тех пациентов, чьи клинические данные доступны.
Типичными симптомами являются пальпитации (внезапное учащение сердцебиения, «трепетание»), обморок, боли в груди и одышка.
Эти симптомы, как правило, возникают в сочетании с более часто-встречаемыми симптомами болезни Лайма, такими как мышечные боли, лихорадка, чувство недомогания и мигрирующая эритема, и обычно начинаются на 2-4 неделе от начала заболевания, хотя этот промежуток времени, как сообщалось, может достигать 7 месяцев.
Причина из-за которого кардиты развиваются у одних пациентов, а у других нет, неизвестна.
Прогноз, в целом, отличный, при соответствующей антимикробной терапии.
Из-за того, что возможно придется вставлять временный кардиостимулятор, рекомендуется госпитализация при сердечных блоках второй или третьей степени, и пациентам с блоком первой степени, если интервал >30 миллисекунд.
Признаки поражения сердца, как правило, разрешаются в пределах 1-6 недель после начала антибиотикотерапии.
Подробные рекомендации по лечению доступны в «Практических руководствах по клинической оценке, лечению и профилактике болезни Лайма, человеческого гранулоцитарного анаплазмоза и бабезиозов», опубликованных Американским обществом по инфекционным болезням.
Хотя смертные случаи при Лайм-кардитах редки, недавно CDC сообщило о 3 случаях внезапной кардиальной смерти, которые случились между ноябрем 2012 и июлем 2013 годов у пациентов с нераспознанными Лайм-кардитами.
Эти случаи были выявлены патологоанатомически государственными и местными департаментами здравоохранения.
Эти смертельные случаи были у 1 женщины и 2 мужчин в возрастном диапазоне от 26 до 38 лет из Северо-восточных штатов, где отмечается высокая частота болезни Лайма.
Один из 3 пациентов имел чувство недомогания, мышечные и суставных боли в течение недели перед смертью, но за медпомощью не обращался.
У другого пациента были одышка и «чувство тревоги», но диагноз болезни Лайма не был поставлен и пациент не получал соответствующее лечение.
Ни один из этих пациентов не имел мигрирующую эритему ни при обращении, ни в анамнезе.
Все 3 пациента имели серологические признаки острой ранней диссеминированной болезни Лайма и были обнаружены спирохеты в тканях сердца при гистопатологическом и иммуногистохимическом исследованиях и методом полимеразной цепной реакции.
В ответ на эти смертные случаи, CDC совместно с государственным департаментом здравоохранения работает над определением групп повышенного риска по Лайм-кардитам.
Предварительные результаты указывают на то, что:

• Лайм-кардиты у мужчин встречаются больше;

• У лиц в возрасте от 15 до 45 лет, Лайм-кардиты встречаются чаще по сравнению со всеми теми, кто находится в повышенном риске по развитию болезни Лайма;

• Большинство случаев Лайм-кардитов отмечают летом или ранней осенью в штатах с высокой частотой по болезни Лайма; и

• Только у 40% пациентов с Лайм-кардитами отмечают мигрирующую эритему, тогда как в целом у пациентов с болезнью Лайма мигрирующая эритема отмечается у 70-80%.

Быстрое распознание и раннее соответствующее лечение при болезни Лайма имеет важное значение. Медицинским работникам следует:

• Спрашивать у пациентов, при подозрении на болезнь Лайма, о кардиологических симптомах, включающих в себя пальпитацию (внезапное учащение сердцебиения, «трепетание»), боли в груди, головокружение, обмороки, одышку и, если показано, провести ЭКГ-обследование.

• Спрашивать пациентов о возможности укуса инфицированными клещами при необъяснимом сердечном блоке; и

• Поощрять меры личной профилактики, в частности, использование репеллентов от клещей, ежедневный осмотр тела на обнаружение клещей и прием душа после потенциальной возможности контакта с клещами.

Для получения более подробной информации о болезни Лайма, посетите сайт «Болезнь Лайма». Спасибо.

Ссылка на источник: http://www.medscape.com/viewarticle/818773
19.06.2015. Параллельный перевод.
Сообщение 91 - 100 из 920
Начало | Пред. | 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 | След. | Конец
Регистрация Забыли пароль?

Войти как пользователь:


Войти как пользователь
Вы можете войти на сайт, если вы зарегистрированы на одном из этих сервисов: