Последние записи в Блогах

Письмо Минздрава и список профильной комиссии по КФ

Скан письма замминистра и список профильной комиссии по клинической фармакологии прилагаю здесь.

Поднимем российскую клиническую фармакологию в глазах Европейского сообщества!! Срок до 12 мая!!!

Глубокоуважаемые коллеги!Я знаю, что сейчас все заняты двумя важными делами - празднованием весны и открытием дачно-отпускных сезонов, и подготовкой к очередному Всероссийскому Совещанию по клинической фармакологии! smile:)
Может быть, Вы знаете, что по итогам предыдущей конференции Европейского общества клинических фармакологов и терапевтов (http://www.eacpt.eu/), на котором мы представляли доклад о клинической фармакологии в РФ, совместными усилиями и с огромной помощью В.И.Петрова, М.Ю.Фролова, Д.А.Сычева, А.Т.Бурбелло и В.Г.Кукеса мы подготовили статью о клинической фармакологии, которая была опубликована в европейском журнале клинической фармакологии и терапии ( я ее прикрепляю к сообщению). По общим отзывам оказалось, что клиническая фармакология в России развита гораздо больше, чем во многих Европейских странах, и основным нашим преимуществом является то, что у нас клинические фармакологи непосредственно работают в клиниках, с пациентами, оказывают прямую медицинскую помощь. Во многих странах Европы об этом только мечтают. Тем не менее, также оказалось, что Европейское общество терапии и клинической фармакологии очень часто упускает нас из виду, поскольку наших участников в мероприятиях EAPCT еще слишком мало, и голоса в защиту наших интересов подавляются массой европейских участников. Но о нас все же помнят! И сегодня у нас есть действительная возможность заявить о себе, и заставить европейское сообщество присмотретьс к клинической фармакологии у нас, и чему-то у нас поучиться! В рамках конференции EACPT, которая состоится в Мадриде 27-30 июня http://www.eacpt2015.org/ пройдет заседание, посвященное обучению клинической фармакологии. Президент EACPT выразил заинтересованность в информации об этом вопросе от России. Мы вместе можем предоставить им эту информацию, заполнив короткую анкету, которую разработали в EACPT для ординаторов и аспирантов по клинической фармакологии 
Попробуйте пожалуйста скопировать и вставить в строку браузера следующие адреса: 

https://www.surveymonkey.com/s/3LMP5XR 

Эта ссылка для обучающихся 

https://www.surveymonkey.com/s/WRXSMXX 

Эта ссылка для преподавателей!
 Ответы они принимают в срок до 12 мая 2015 года! Пожалуйста, перейдите по ссылке, попросите своих коллег, и пусть о нашей клинической фармакологии узнает Европа! 
Заранее благодарю всех и желаю хороших праздников и плодотворной рабты на Совещании!!!

Программа Совещания в Самаре 14-15 мая 2015

Уважаемые коллеги, прилагаю обновленную программу Всероссийского совещания по клинической фармакологии и лекарственному обеспечению в Самаре.

Варфарин и препараты, отпускаемые без рецепта: нераспознанная рискованная комбинация

ВАРФАРИН И ПРЕПАРАТЫ, ОТПУСКАЕМЫЕ БЕЗ РЕЦЕПТА: НЕРАСПОЗНАННАЯ РИСКОВАННАЯ КОМБИНАЦИЯ

Автор
Douglas S. Paauw, MD

Professor of Medicine; Rathmann Family Foundation Endowed Chair for Patient-Centered Clinical Education, University of Washington School of Medicine, Seattle, Washington

15 январь, 2015 года

Из-за чего внезапно увеличилось МНО?
У 39-летней женщины с искусственным аортальным клапаном внезапно появились синяки. Ее последнее международное нормализованное отношение (МНО) 6 недель назад было 2,4. Сегодняшнее МНО значительно выше, и на уровне 6,5. Она дозу варфарина не превышала. Какой из следующих отпускаемых без рецепта препаратов, при ежедневном приеме, может объяснять увеличение МНО?

• Ацетаминофен

• Карбонат кальция

• Ранитидин

• Докузат



Какой из следующих отпускаемых без рецепта препаратов, при ежедневном приеме, может объяснять увеличение МНО?

• Ацетаминофен -  Правильный ответ

• Карбонат кальция

• Ранитидин

• Докузат


Варфарин и ацетаминофен
Взаимодействие между варфарином и ацетаминофеном является «хорошо-скрываемым секретом» в течение последних 30 лет.
Примерно, каждые 10 лет появляется какое-нибудь исследование, показывающее, важность взаимодействия между ацетаминофеном и варфарином.
Каждое исследование приводит к кратковременной вспышке внимания в популярной прессе и затем оно угасает.
Для начала перенесемся на 30 лет назад, первое исследование было опубликовано в 1984 году и оно было двойным слепым и перекрестным на 15 здоровых волонтерах, которые сперва получали варфарин и затем парацетамол 4 г/сутки — максимально рекомендуемая доза, отмечаемая на флаконе отпускаемого без рецепта препарата — или плацебо.
Спустя 2 недели, получали МНО.
Пациенты, затем перемещались (перекрестно), то есть те кто первоначально получал ацетаминофен, теперь получали плацебо и наоборот.
После дополнительных еще 2 недель, опять измеряли МНО.
В среднем, МНО, увеличивалось на 1,75 раз — почти в два раза — когда пациенты получали ацетаминофен по 4 г в сутки.
Второе исследование было опубликовано спустя 14 лет в JAMA в 1998 году
Оно проводилось в отделении, где проводилась антикоагулянтная терапия, где у пациентов целевое МНО было от 2,0 до 3,0.
МНО измеряли спустя 4 недели от начала терапии варфарином.
У 93 пациентов МНО было больше, чем 6,0 (дипазон от 6,1 до 30).
Для контрольной группы были взяты пациенты, чьи МНО были ближе к целевому диапазону (актуальные значения были между 1,7 и 3,3).
Исследуемые и контрольные случаи были одинаковы по возрасту (в среднем 70 лет), полу (50% женщины), раса (97% белые), по продолжительности терапии варфарином и причинами для антикоагулянтной терапии.
Все участники были опрошены и уточнялись новые препараты, которые выписывались во время исследования или препараты, отпускаемые без рецепта, употребление алкоголя и назначенные и полученные дозы варфарина.
Также их опрашивали о привычках в питании, включая недавние изменения в диете, и в особенности, об употреблении продуктов с высоким содержанием витамина К.
Хотя и было обнаружено ряд факторов, способствовавших увеличение МНО, прием ацетаминофена выделялся своей ассоциацией в зависимой от дозы манере увеличивать МНО выше 6,0 (с тенденцией P < 0,001).
Пациенты, принимающие более 9 г ацетаминофена за неделю (восемнадцать таблеток по 500 мг) имели отношение шансов (odds ratio) 0 из 10 (доверительный интервал 95%, 2,6-37,9) по увеличению МНО выше 6,0.
Даже половина этой дозы — девять таблеток по 500 мг в неделю — дает отношение шансов в 7.
Спустя 9 лет было проведено, еще одно, третье исследование.
В общей сложности 36 пациентов со стабильными МНО, находящиеся в клинике, где проводилась антикоагулянтная терапия, были рандомизированы для получения ацетаминофена по 1 г дважды в день, для получения ацетаминофена по 1 г четыре раза в день и плацебо 4 раза в день (по 12 пациентов в каждой группе) в течение 4 недель.
Исследование было остановлено досрочно из-за того что у 15 пациентов было отмечено повышение МНО.
Немногим больше половины пациентов (54%), получающих ацетаминофен, превысили порог своего терапевтического МНО на 0,3 и выше по сравнению с группой, получающей плацебо, где этот показатель составлял 17%.
И наконец, в исследовании, опубликованном в 2011 году, рассматривались 45 пациентов, находящихся на стабильной терапии варфарином.
Пациенты в этом проспективном, рандомизированном, параллельном (три линии), плацебо-контролируемом исследовании получали либо 2, либо 3 грамма ацетаминофена в течение 10 дней или плацебо.
Среднее максимальное увеличение МНО было 0,70 ± 0,49 и 0,67 ± 0,62 у пациентов, получавших ацетаминофен 2 г/сутки и 3 г/сутки, соответственно (P = 0,01). Значительное увеличение МНО происходило на 3 день.
Так, что это реально. Главный вывод из всего сказанного — это, что у пациентов на 3-5 день, после начала ежедневного приема ацетаминофена в качестве обезболивающего препарата, следует проверять МНО.
Но в то же время, нет необходимости проверять МНО у пациентов, принимающих ацетаминофен изредка в дозе 1 г, к примеру, от головных болей или при других кратковременных беспокойствах.
Хотя и принимая во внимание риск кровотечений от нестероидных противовоспалительных препаратов и аспирина, часто рекомендуют в качестве альтернативы ацетаминофен, следует учитывать, что и приеме ацетаминофена, всегда, до некоторой степени повышается риск кровотечений.
У пациентов, использующих ацетаминофен при хронических болях, следует учитывать это важное взаимодействие и менять стратегию мониторинга соответственно.

Ссылка на источник: http://www.medscape.com/viewarticle/838026
30.04.2015. Параллельный перевод.

Пациенты с высоким риском, имеют вероятность гриппа? Начните с противовирусных препаратов

Пациенты с высоким риском, имеют вероятность гриппа? Начните с противовирусных препаратов

Автор
Fiona Havers, MD, MHS

Medical Officer, Epidemiology and Prevention Branch, Influenza Division, National Center for Immunization and Respiratory Diseases, US Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, Georgia

20 апрель, 2015 год

Здравствуйте, Я Фиона Хаверс, врач отделения Гриппа Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC).
Я рада, сегодня, говорить с вами в рамках серий комментарий экспертов CDC в Medscape.
Сегодня, я буду говорить о результатах исследования (автор исследований), опубликованного в журнале «Клиника инфекционных заболеваний», где изучалось применение противовирусных препаратов у пациентов с высоким риском осложнений гриппа.
Это исследование показало, что противовирусные препараты применяются недостаточно в лабораторных условиях, и также многие пациенты, находящиеся в высоком риске, обращаются за медицинской помощью позже 2 дней от начала симптомов.
К группам высокого риска относятся люди в возрасте 65 лет и старше, маленькие дети, беременные женщины и сопутствующими медицинскими состояниями, такими как хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, застойная сердечная недостаточность и диабет.
Обсервационные исследования показали, что противогриппозные противовирусные препараты могут уменьшать частоту серьезных осложнений гриппа, частоту госпитализации и смертность.
CDC рекомендует начать эмпирическое противовирусное лечение как можно скорее при всех тяжелых формах гриппа (включая амбулаторных пациентов с тяжелыми прогрессирующими симптомами и тех, у кого развиваются такие осложнения, как пневмония) и у пациентов высокого риска при подозрении на грипп, не ожидая результатов лабораторных тестов на грипп.
В идеале, лечение должно начаться в первые 48 часов от начало симптомов, хотя некоторые обсервационные исследования показывают пользу от применения противовирусных препаратов и за 48-часовым окном лечения у госпитализированных пациентов и пациентов с тяжелыми формами гриппа.
В настоящее время, CDC для лечения гриппа рекомендует, одобренные Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов (FDA), противовирусные препараты осельтамивир, занамивир и перамивир.
Исследование рассматривало схемы лечения клиницистов на практике у пациентов высокого риска, получавших лечение по поводу острого респираторного заболевания (ОРЗ) в сезон гриппа с 2013-2014 годы в амбулаторных условиях.
В исследование было включено порядка 6000 амбулаторных пациентов всех возрастов, у которых кашель начинался в течение последних 7 дней, из пяти разных регионов Соединенных Штатов.
Из всех включенных в исследование 2789 случаев относились к группам высокого риска.
В рамках исследования, все пациенты были обследованы на грипп методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), хотя большинство клиницистов не имели доступа к результатам этого обследования.
Основные выводы показали, что медицинские работники выписывали противовирусные препараты 43% пациентам с высоким риском, у которых позже оказывался лабораторно-подтвержденный грипп, в первые 48 часов от начала заболевания.
Тем не менее, даже в этой выбранной группе пациентов, которые могли бы иметь наибольшую пользу от противовирусного лечения, более половины не получали эти противовирусные препараты.
В целом, только 15% пациентам с ОРЗ, имеющим высокий риск по осложнениям, выписывались противовирусные препараты в первые 48 часов от начала заболевания.
ОРЗ (острое респираторное заболевание) является широким и неспецифическим синдромом с множеством причин, и мы не имеем всю информацию, которая повлияла на принятия решения клиницистом.
Эти данные свидетельствуют о том, что у многих пациентов с ОРЗ, имеющим высокий риск, клиницисты правильно идентифицировали грипп либо по клинической картине, либо по диагностическим тестам.
Назначение противовирусных препаратов клиницистами увеличивалось четко с увеличением активности гриппа.
В той неделе, когда регистрировался самый высокий пик активности гриппа, в исследовании, пропорция пациентов с высоким риском, обращавшихся за медпомощью и получивших противовирусные препараты увеличивалось на 31%, то есть, почти в два раза выше таких же пропорции пациентов с высоким риском, получавших противовирусные препараты, в течение всех других недель.
Тем не менее, наши данные свидетельствуют о том, что даже в пик сезона гриппа, противовирусное лечение не используется в достаточной мере у пациентов с высоким риском по осложнениям.
Кроме низкой частоты назначения противовирусных препаратов клиницистами, исследование также показало, что пациенты с высоким риском, часто не обращаются за медпомощью в первые 2 дня от начала заболевания.
В данном исследовании 70% пациентов с высоким риском обращались за медпомощью на 3 день и позже от начала появления гриппоподобных симптомов.
Взрослые в возрасте 65 лет и старше — одна из самых уязвимых к осложнениям гриппа групп — чаще остальных из групп риска обращались за медпомощью после прохождения по времени «оптимального окна для противовирусного лечения».
Но с другой стороны беременные женщины и дети младше 2 лет за медпомощью обращались чаще остальных в пределах первых 2 дней от начала появления симптомов гриппа.
Для клиницистов важно искать пути для уменьшения количества времени между началом появления симптомов гриппа (симптомов, наталкивающих мысль о гриппе) у пациентов с высоким риском и началом противовирусного лечения.
Клиницисты могут информировать своих пациентов о риске серьезных осложнений при гриппе из-за возраста, болезненных состояний и наличия определенных хронических медицинских заболеваний.
Серьезные связанные с гриппом осложнения могут привести к госпитализации и даже к смерти.
Специалисты в области здравоохранения также могут рассматривать вопрос о предоставлении быстрого доступа для рецептов на противовирусные препараты в своих медицинских учреждениях путем сортировки пациентов по телефону с помощью сотрудников, имеющих клиническую практику, для определения начала противовирусного лечения еще до посещения пациентов.
CDC приготовил схему в качестве руководства для оценки пациентов по телефону на возможность наличия у них гриппа.
И также рекомендации по противовирусному лечению для клиницистов доступны на веб-сайте CDC.

Веб-ресурсы

Influenza Antiviral Medications: Summary for Clinicians

CDC Flu Spotlight: Flu Antivirals Drugs Continue to be Under-utilized in High-Risk Patients

CDC Newsroom: Why CDC Recommends Influenza Antiviral Drugs

Medical Office Telephone Evaluation of Patients with Possible Influenza

People at High Risk of Developing Flu-Related Complications

FDA Influenza (Flu) Antiviral Drugs and Related Information

Ссылка на источник: http://www.medscape.com/viewarticle/842963
30.04.2015. Параллельный перевод.

Письмо-приглашение со списком профильной комиссии и приглашенных

Уважаемые коллеги, помещаю сюда письмо-приглашение на Совещание в Самаре со списком профильной комиссии и приглашенных специалистов.Если вдруг не нашли себя в списке, срочно пишите (лучше на e-mail), дополним.

Программа Совещания в Самаре 14-15 мая 2015 (кроме информации о студенческой олимпиаде)

Уважаемые коллеги, программа досогласовывается, просим подождать.

Могут ли боли в горле указывать на что-то более серьезное?

Могут ли боли в горле указывать на что-то более серьезное?

News/CME Author: Laurie Barclay, MD

CME/CE Released: 04/13/2015 ; Valid for credit through 04/13/2016

КЛИНИЧЕСКИЙ КОНТЕКСТ
На основании последних данных Европейских исследований, у подростков и людей молодого возраста, приблизительно 10% эндемичных фарингитов могут быть обусловлены Fusobacterium necrophorum, анаэробной грамотрицательной палочкой.
Этот патоген также является лидирующей причиной перитонзиллярного абсцесса в этой возрастной группе и также является причиной синдрома Лемьера или гнойного тромбофлебита внутренней яремной вены с распространением инфекции в легкие, мозг и суставы.
Опубликованные рекомендации по лечению фарингитов до сих пор адресованы только инфекции, вызванной β- гемолитическим стрептококкам группы А (GAS - group A β-hemolytic streptococcal).
Целями этого исследования, проведенного Centor и коллегами было выявление частоты и клинических особенностей F necrophorum; Mycoplasma pneumoniae; и A, C или G β-гемолитических стрептококковых фарингитов.

Синопсис исследования и перспективы
Боль в горле у лиц в возрасте от 15 до 30 лет, которая дает отрицательные результаты при обследовании на стрептококковую инфекцию может указывать на F necrophorum, согласно результатам исследования, опубликованного 17 февраля в издании Annals of Internal Medicine .
В этой возрастной группе F necrophorum-фарингиты встречаются более чаще чем GAS-фарингиты.
Выраженность проявлений заболевания и частота смертности могут быть выше из-за осложнений в виде перитонзиллярного абсцесса и потенциальной возможностью фатального тромбофлебита внутренней яремной вены.
Robert M. Centor, MD, из университета Алабамы в Бирмингеме и коллеги пишут, что «по оценкам последних Европейских исследований, приблизительно 10% эндемичных фарингитов у подростков и молодых взрослых вызывается Fusobacterium necrophorum, облигатной анаэробной грамотрицательной бациллой».
«Также F. necrophorum является наиболее частой причиной перитонзиллярного асбцесса в этой возрастной группе и первичной причиной синдрома Лемьера... (который) начинается спустя несколько дней от появления болей в горле (и) проявляется в виде гнойного тромбофлебита внутренней яремной вены с последующим распространением инфекции (чаще всего в легкие, головной мозг и суставы)».
Однако, на сегодня, рекомендации (руководящие принципы) охватывают только GAS-инфекцию.
Таким образом, задачей авторов было выявление частоты встречаемости фарингитов, вызываемых F necrophorum; M pneumoniae и β-гемолитическими стрептококками групп A, C и G, и также оценка клинических сходств между фарингитами вызываемыми F necrophorum и GAS (β-гемолитический стрептококк группы А).
Участниками исследования были 312 студента в возрасте от 15 до 30 лет, которые обращались в университетскую клинику с острыми болями в горле, и также 180 студентов для группы сравнения, не имеющие симптомов (бессимптомные).
Согласно данным ПЦР-обследования (полимеразная цепная реакция) мазков из горла, у 20,5% пациентов и у 9,4% бессимптомных студентов были положительные результаты на F necrophorum.
GAS (β-гемолитический стрептококк группы А) был у 10,3% пациентов и у 1,1% бессимптомных студентов.
Β-гемолитический стрептококк групп C и G был у 9,0% пациентов и у 3,9% бессимптомных студентов; а M pneumoniae была 1,9% и 0%, соответственно.
Более высокие баллы по шкале Сентора (примечание переводчика: в статье — автор исследований Centor, но также имеется шкала Сентора — два одинаковых слова с разными значениями), рассчитанные исходя из наличия лихорадки, отсутствия кашля, увеличенных, мягких на ощупь, лимфоузлов и наличия тонзиллита, ассоциировались с более высокой частотой инфекций, вызываемых F necrophorum, GAS (group A β-hemolytic streptococcal) и стрепокококками групп C и G (P < 0,001).
У пациентов, имеющих бактериальные патогены, тех кто имел баллы от 2 до 4 было почти в два раза больше тех, кто имел баллы от 0 до 1.
Авторы исследования заключают, что «эти данные показывают, что частота встречаемости F. Necrophorum-фарингитов у студентов университета в возрасте от 15 до 30 лет превышает частоту GAS-фарингитов».
«Клиническая картина этих бактериальных фарингитов (F. Necrophorum-фарингитов) напоминает клиническую картину GAS-фарингитов».
Авторы отмечают ряд ограничений исследования, заключающиеся в ограниченности выборки возрастом и одним учреждением, использованием удобной выборки и использованием бессимптомных студентов и отсутствием учета сезонности.
В сопроводительной статье редакции (рецензии), Jeffrey A. Linder, MD, MPH из Бригама, женской больницы и Гарвардской медицинской школы в Бостоне, штат Массачусетс, не советует менять рекомендаций по фарингитам, основываясь на выводы этого исследования, которое заметно отличается от предыдущих исследований.
Он отмечает еще и другие ограничения исследования, заключающиеся в использовании ПЦР вместо парных тестов в острой фазе и фазе реконвалесценции, отсутствие коммерчески доступных тестов для обнаружения F necrophorum и отсутствие прямой корреляции между F. Necrophorum-фарингитом и синдромом Лемьера.
Он поддерживает использование критериев, рассчитанных по шкале Сентора, чтобы избежать лишних диагностических тестов и лечения фарингитов без показаний.
Пациенты с баллами от 0 до 1 имеют низкую вероятность бактериальных фарингитов, потребность в лечении антибиотиками и, соответственно, не нуждаются в тестировании на антиген или в рецепте на антибиотик.
Доктор Linder заключает, что «с эмпирической точки зрения, никаких доказательств для лечения F. Necrophorum-фарингитов антибиотиками с целью уменьшения симптомов или с целью предупреждения синдрома Лемьера нет».
«Главной характерной проблемой при лечении болей в горле остается то, что врачи «осложняют» неосложненные фарингиты.
Врачи и практики должны помнить, что частота GAS (β-гемолитический стрептококк группы А) у взрослых с болями в горле составляет около 10%, и также им следует использовать шкалу критерии Сентора, чтобы выборочно обследовать экспресс-антигенными тестами, применять антибиотики у тех пациентов у кого большая вероятность наличия GAS, и в большинство случаев назначать пенициллин».

The University of Alabama at Birmingham and the Justin E. Rodgers Foundation funded this study. The study authors have disclosed no relevant financial relationships. Dr Linder has been supported by grants from the National Institutes of Health, the National Institute of Allergy and Infectious Diseases, and the Agency for Healthcare Research and Quality. He receives funding from Astellas Pharma, Inc. for research unrelated to antibiotic prescribing or acute respiratory tract infections.

Ann Intern Med. 2015;162:241-247, 311-312. Article abstract, Editorial extract

ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Выборка для исследования состояла из 312 студентов в возрасте от 15 до 30 лет, обращавшихся с острыми болями в горле в клинику университета и контрольной группы из 180 студентов, не имеющих симптомы (бессимптомные).

• Мазки из ротоглотки с ПЦР-обследованием позволили идентифицировать бактериальную флору.

• Баллы по шкале Сентора высчитывались исходя из наличия лихорадки, отсутствия кашля, наличия увеличенных, мягких при пальпации, лимфоузлов и наличия тонзиллита.

• F necrophorum отмечался у 20,5% пациентов и 9,4% бессимптомных студентов. Тогда как GAS (β-гемолитический стрептококк группы А) встречался у 10,3% пациентов и у 1,1% бессимптомных студентов; β-hemolytic streptococcus групп C и G у 9,0% и 3,9%, соответственно; а M pneumoniae, соответственно, у 1,9% и 0%.

• Более высокие баллы по шкале Сентора ассоциировались с более высокой частотой инфекций, вызываемых F necrophorum, GAS, и групп C и G стрептококка (P < 0,001).

• У пациентов, имеющих бактериальные патогены, тех, кто имел баллы от 2 до 4 по шкале Сентор, было почти в два раза больше тех, кто имел баллы от 0 до 1.

• У пациентов с баллами от 2 и выше по шкале Сентор, вероятность фарингитов, обусловленных стрептококками групп A, C и G или F necrophorum составляла приблизительно 40%, и пациенты, с баллами до 4, имели положительные результаты ПЦР на одну и больше видов этих бактерий в более, чем 70% случаев.

• На основе полученных данных, исследователи пришли к выводу, что среди студентов университета в возрасте от 15 до 30 лет, фарингиты, обусловленные F necrophorum встречаются чаще, чем фарингиты, обусловленные β-гемолитическим стрептококком группы А, и обе инфекции имеют схожую клиническую картину.

• Ограничениями исследования были узкий возрастной диапазон участников, вовлечение в исследование единственного учреждения, использование удобной выборки и отсутствие участников для сезонной контрольной группы.

• В сопроводительной статье редакции указывается, что данные этого исследования значительно отличаются от предыдущих таких же исследований.

• Другими ограничениями исследования, отмеченными в сопроводительной (рецензированной) статье редакции, были применение ПЦР-обследования, вместо парных серологических тестов в острой фазе и фазе реконвалесценции, отсутствие применения коммерческих доступных тестов для определения F necrophorum и отсутствие в исследовании прямой корреляции между фарингитами, обусловленными F necrophorum и синдромом Лемьера.

• Рецензент предупреждает о том, что он против изменения текущих рекомендаций по фарингитам основываясь на данное исследование.

• Тем не менее, с целью упрощения лечения фарингитов, он предлагает использовать шкалу Сентора.

• У тех пациентов, которые имеют по шкале Сентора 0-1 баллов, нет необходимости в выявлении антигена, потому, что риск бактериальных фарингитов, требующих антибиотики, низок.

• В настоящее время не существует доказательств, что введение антибиотиков пациентам F necrophorum-фарингитам будет уменьшать выраженность симптомов или предупреждать развитие болезни (синдрома) Лемьера.

• В сопроводительной (в рецензии на исследование) статье редакции рекомендуется выборочное применение тестов экспресс-диагностики на определение антигена, назначение антибиотиков пациентам только с большой вероятностью GAS (β-гемолитический стрептококк группы А) и применение пенициллина для большинства пациентов, где требуются антибиотики.

• Исследователи согласны с тем, что F necrophorum и β-гемолитический стрептококк, как правило, чувствительны к пенициллину и цефалоспоринам первого поколения.

• Тем не менее, отмечается, что сообщалось о клинических неудачах в лечении F necrophorum-инфекции пенициллином, из-за чего некоторые считают метронидазол более предпочтительным для лечения инвазивных и «гнойных» состояний, таких как синдром Лемьера.

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ

• Согласно исследованию, F necrophorum является наиболее распространенным бактериальным возбудителем, вызывающим фарингиты у лиц в возрасте от 15 до 30 лет. У молодых взрослых, стрептококки групп C и G встречаются почти с такой же частотой, как и β-гемолитический стрептококк группы А,

• Боли в горле у лиц в возрасте от 15 до 30 лет, у которых тесты отрицательны на стрептококковую инфекцию, могут указывать на серьезную инфекцию F necrophorum. Результаты исследования подтверждают, что шкала Сентора может служит в качестве «предсказателя» бактериальных фарингитов, вызываемых F necrophorum, β-гемолитический стрептококком группы А и другими стрептококками.


ТЕСТЫ ДЛЯ НЕПРЕРЫВНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

To receive AMA PRA Category 1 Credit™, you must receive a minimum score of 75% on the post-test.


Ваш пациент 18-летний мальчик с болями в горле. Согласно исследованию Centor и коллег, какое из следующих утверждений о частоте встречаемости и клинических особенностях различных типов фарингитов у взрослых является правильным?

• Фарингиты, вызываемые F necrophorum, были клинически отличимы от фарингитов, вызываемых β-гемолитическим стрептококком

• GAS (β-гемолитический стрептококк группы А) был наиболее часто встречаемым патогеном, вызывающим фарингиты

• F necrophorum обнаруживался у 20,5% пациентов и 9,4% бессимптомных студентов — Правильный ответ

• M pneumoniae была часто встречаемой причиной фарингитов в этой исследуемой популяции


Согласно исследованию, проведенному Centor и коллег, и также согласно мнению сопроводительной редакционной статьи, какое из следующих утверждений о применении шкалы Сентора для лечения фарингитов у молодых взрослых является правильным?

• У пациентов по шкале Сентора с баллами 2 и выше, вероятность фарингита, обусловленного стрептококками A, C и G или F necrophorum составляет приблизительно 20%

• Пациенты по шкале Сентора, имеющие 1 балл, должны получать антибиотики

• Вероятность положительного результата на наличие бактериальных патогенов была почти в два раза больше у пациентов, имеющих от 2 до 4 баллов по шкале Сентора, по сравнению с пациентами, имеющими от 0 до 1 баллов по той же шкале — Правильный ответ

• С помощью шкалы Сентора можно отличать F necrophorum-фарингиты от фарингитов, обусловленных β-гемолитическим стрептококком группы А

Ссылка на источник: http://www.medscape.org/viewarticle/840631
25.04.2015. Параллельный перевод

Артрит в Аризоне: случай

Артрит в Аризоне: случай

Автор
Jonathan Kay, MD

Professor of Medicine, University of Massachusetts Medical School; Director of Clinical Research, Division of Rheumatology, University of Massachusetts Memorial Medical Center, Worcester, Massachusetts

6 апрель, 2015 год


  Здравствуйте, я доктор Джонатан Кей, профессор медицины университета медицинской школы штата Массачусетс и директор клинических исследований отдела ревматологии Массачусетского мемориального медицинского центра как в Вустере так и в Массачусетсе.
Я бы хотел поделиться с вами со случаем, который был в моей практике месяц назад.
Очень интересный пациент — 50-летний мужчина с ревматоидным артритом (РА) около 15 лет, который хорошо контролировался комбинацией метотрексата по 7,5 мг, орально, еженедельно и адалимумабом (Humira®) по 40 мг, орально, раз в две недели.
Он также имел псориаз и перенес операцию на пояснице, но все было относительно бессимптомно.
И в конце прошедшего года на зимнее время он приехал в Аризону, где все было хорошо до начала января, когда он связался со мной и сообщил, что у него лихорадка 103 ° F (39,4° С), миалгия, кашель, насморк и небольшие боли в горле.
Он был пролечен Tamiflu® (осельтамивира фосфат) в течение 5 дней его участковым врачом и значительная часть его симптомов разрешилась.
Он вернулся обратно в Новую Англию и спросил меня, могу ли я обследовать его на кокцидиоидомикоз.
Кокцидиоидомикоз — это болезнь, вызываемая грибами Coccidioides immitis.
Вдыхание атроспор приводит к инфекции, чаще всего к пневмонии, но инфекция может распространяться дальше и иметь различные проявления.
Пациент был, относительно, без симптомов.
Я направил его на определение антител классов M и G к Coccidioides immitis, с той целью, чтобы успокоить его, а сам думал, что результат будет отрицательный.
На удивление обоих, тест пришел, в титре иммунодиффузии (ID) с цифрами1:0, с неоднозначным (пограничным) уровнем антител.
Из-за неоднозначного (пограничного) уровня антител, я назначил рентгенографию, которая оказалась нормальной, и повторил серологическое тестирование спустя 2 недели.
Его титр IgG против-Coccidioides immitis увеличился до 1,6 ID, который определенно находится в положительном диапазоне.
Из-за этого я связался с экспертом-специалистом по инфекционным болезням, имеющим большой опыт лечению кокцидиоидомикоза.
Он сказал мне, что пациент был на иммуносупрессивной терапии и его симптомы и позитивные серологические тесты свидетельствуют о безусловном наличие кокцидиоидомикоза и он нуждается в лечении флуконазолом (Diflucan®) по 400 мг, ежедневно в течение неопределенного периода времени.
Я сказал пациенту, что он должен прекратить прием адалимумаба.
Он продолжил метотрексат, дозу которого я увеличил до 15 мг, внутрь, еженедельно, с целью контроля воспалительных изменений в суставах из-за того что он был на адалимумабе.
В настоящее время он на флуконазоле около 1 месяца и значительных изменений в своих симптомах не отмечает.
У него имеются боли в горле и он был осмотрен отоларингологом, который предположил возможность рефлюкс-эзофагита.
Я повторил ему анализ на антитела только что, на днях.
Титр его защитных антител против Coccidioides immitis упал, где ID IgG составляет1,6, а IgM отрицателен полностью.
Этот пациент натолкнул меня на мысль о кокцидиоидомикозе у тех кто получает иммуносупрессивную терапию ингибитором фактора некроза опухоли (ФНО).
В статье, опубликованной в журнале «Артриты и ревматизм» около 10 лет назад в Аризоне была выявлена частота распространенности кокцидиоидомикоза приблизительно у 3% этой популяции, а у лиц с иммуносупрессией почти у 7% в этой же популяции.
При ретроспективном поиске в популяции пациентов с артритами, пролеченных в университете Аризоны Тусоне, исследователи обнаружили 13 случаев, где пациенты получающие терапию ингибиторами-ФНО, имели либо реактивацию, либо первичную инфекцию кокцидиоидомикоза.
Это заставляет меня быть более осторожным при консультации пациентов, путешествовавших в эндемичные зоны — Аризону, где случаи составляют 60% от всех случаев, Неваду и Южную Калифорнию или точнее в долину Сан-Хоакин в Калифорнии, где почва является естественной средой для этих грибов — то есть, учитывать тот факт, что они могут заразиться.
И теперь более вероятно, что я буду проводить скрининг таким пациентам, после возвращения из этих зон, на наличие сероконверсии.
И как же лечить пациента, описываемого здесь, с рецидивом РА (ревматоидного артрита) несмотря на терапию метотрексатом?
Ответной реакцией организма на грибы Coccidioides immitis является формирование грануломы, и хорошо известно, в особенности на примере возникновения туберкулеза во время лечения ингибиторами-ФОН, где антитела ингибируют формирование грануломы и увеличивается вероятность диссеминации туберкулеза.
Все точно также происходит и при Coccidioides immitis, и имеется препарат этанерцепт (Enbrel®), который в меньшей степени влияет на ингибирование формирования грануломы.
И это может быть приемлемым вариантом лечения, если пациенту требуется альтернативное лечение ингибитором-ФНО.
Кроме того, другой биологический препарат с другим механизмом действия, такой как абатасепт (Orencia®) может стать разумной альтернативой.
Мой пациент будет некоторое время на флуконазоле, и я надеюсь, что он быстро поправится и будет в состоянии держать в контроле воспалительное заболевание своих суставов.
Я буду держать вас в курсе и с нетерпением жду встречи с вами в Medscape.
Большое спасибо.

Ссылка на источник: http://www.medscape.com/viewarticle/842497
18.04.2015. Параллельный перевод.

Сайт Всероссийского Совещания по клинической фармакологии в Самаре

Уважаемые коллеги!Всю информацию о предстоящем совещании по клинической фармакологии и лекарственному обеспечению в Самаре 14-15 мая 2015 года можно найти на Официальном сайте мероприятия - 

www.nocdm.ru/conference-info


Сообщение 91 - 100 из 897
Начало | Пред. | 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 | След. | Конец
Регистрация Забыли пароль?

Войти как пользователь:


Войти как пользователь
Вы можете войти на сайт, если вы зарегистрированы на одном из этих сервисов: