Последние записи в Блогах

Диуретики и сердечная недостаточность

ДИУРЕТИКИ И СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Author

Eitan A Friedman, MD Fellow, Cardiovascular Medicine, Vanderbilt University Medical Center

Eitan A Friedman, MD is a member of the following medical societies: American College of Cardiology, American College of Physicians, American Medical Student Association/Foundation

Disclosure: Nothing to disclose.

Chief Editor

Karlheinz Peter, MD, PhD Professor of Medicine, Monash University; Head of Centre of Thrombosis and Myocardial Infarction, Head of Division of Atherothrombosis and Vascular Biology, Associate Director, Baker Heart Research Institute; Interventional Cardiologist, The Alfred Hospital, Australia

Karlheinz Peter, MD, PhD is a member of the following medical societies: American Heart Association, German Cardiac Society, Cardiac Society of Australia and New Zealand

Обновлено: 1 апреля, 2015 года


Контекстная информация

Застойная (хроническая) сердечная недостаточность (ХСН) является одной из самых распространенных хронических состояний в Соединенных Штатах, затрагивая почти 5,7 миллиона человек и является лидирующим диагнозом у госпитализированных пациентов. Наиболее частым симптомом у пациентов с ХСН является одышка, которая часто объясняется отеком легких и бывает у 93% пациентов. Вторым по частоте встречаемости симптомом являются периферические отеки, возникающие у 70% пациентов. Естественно, одной из опор терапии является целевая гиперворлемия с помощью диуретиков.

Терапевтические эффекты диуретиков были известны на протяжении веков и вероятнее всего диуретики были первым доступным методом лечения ХСН. Уже в 1600-е годы, диуретики на основе ртути применялись для лечения отеков, так называемой водянки. 20-й век увидел появление ингибиторов карбоангидразы, а затем тиазидных диуретиков и наконец петлевых диуретиков. В настоящее время диуретики остаются наиболее часто назначаемыми препаратами в Соединенных Штатах. Диуретики оказались неотъемлемой частью лечения острой и хронической сердечной недостаточности и их применение широко изучалось. Их эффективность в улучшении таких симптомов как одышка и отеки понятна; однако, мало данных, поддерживающих эффективность в снижении смертности или в влиянии на прогрессирование заболевания.

В течение многих лет диуретики были краеугольным камнем в лечении как острой, так и хронической сердечной недостаточности.
Рекомендации по применению диуретиков как в стационарных, так и в амбулаторных условиях в значительной степени основываются на мнении экспертов. То, что диуретики улучшают гемодинамику и симптомы ясно, но в то же время многие исследования не могли продемонстрировать пользу от диуретиков в снижении смертности. В частности, эффективность диуретиков может ограничиваться побочными эффектами, включающими в себя электролитный дисбаланс и нейрогормональную активацию. По мере появления новых методов лечения сердечной недостаточности, будущие исследования должны направляться на вытеснении диуретиков в арсенал лекарств.

Фармакология

Знание фармакологии диуретиков имеет важное значение для понимания их роли в лечении сердечной недостаточности. Доступными в настоящее время петлевыми диуретиками являются фуросемид, торасемид (торсемид), буметанид и этакриновая кислота. Они ингибируют Na-K-2Cl-контраспортер в толстой восходящей части петли Генле. За счет эффективного ингибирования реабсорбции натрия, они также уменьшают реабсорбцию воды. Петлевые диуретики связываются с транспортером во внутренней поверхности канальцев, соответственно они должны секретироваться в полость канальцев. Уменьшение скорости гломерулярной фильтрации приводит к уменьшению секреции в просвет канальцев и, соответственно, препарат достигает активной зоны в меньшей степени.

Оральная абсорбция фуросемида колеблется в широких пределах. Буметанид и торасемид (торсемид) имеют более высокую биодоступность и более предсказуемую фармакокинетику. Все петлевые диуретики, за исключением этакриновой кислоты, содержат сульфонамидную группу.
Лица с аллергией к сульфаниламидным антибиотикам могут иметь аллергию к сульфонамидным диуретикам, хотя последние исследования показывают низкую вероятность перекрестной реакции. Этакриновая кислота применяется редко, кроме тех случаев, когда имеется аллергия к сульфаниламидам. Тиазидные диуретики чаще всего применяются при гипертензии (гипертонии), хотя они и могут использоваться в качестве дополнительных препаратов для лечения сердечной недостаточности. Они ингибируют Na-Cl-симпортер в дистальных извитых канальцах, приводя к снижению реабсорбции натрия и воды. Спиронолактон ингибирует альдостероновый рецептор в кортикальных собирающих протоках, и также снижает реабсорбцию натрия и воды. Его диуретический эффект относительно слабый и действие развивается медленно.

Механизм действия

Отек легких и периферические отеки при застойной (хронической) сердечной недостаточности (ХСН) являются результатом множества патофизиологических изменений. Снижение сердечного выброса приводит к относительной ренальной гипоперфузии, что стимулирует нейрогуморальную активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Возникает задержка натрия и свободной жидкости, которая приводит к увеличению объема и давления в емкостных сосудах. Повышенное гидростатическое давление приводит к экстравазации жидкости в периферические ткани и в легкие.

Механизм о том как, в физиологическом диапазоне давление наполнения увеличивает ударный объем пропорционально увеличению преднагрузки описывается законом Франка-Старлинга. А при острой декомпенсированной сердечной недостаточности, миопатическое сердце подвергается очень высоким давлениям наполнения, и оно не в состоянии эффективно увеличивать ударный объем. Острое повышение преднагрузки в левом желудочке (конечное диастолическое давление) приводит напрямую к повышению давления в левом предсердии и отеку легких. Диуретики снижают внутрисосудистое давление и приводят к снижению центрального венозного давления, снижению давления наполнения в правой и левой частях сердца и снижению давления в сосудах легких. Венозная емкость увеличивается и внутрилегочная жидкость возвращается в циркуляцию. Левый желудочковый объем уменьшается и, как правило, сердечный выброс увеличивается. При наличии митральной регургитации, уменьшение объема в левом желудочке улучшает кооптацию митральных створок и уменьшается объем регургитации.


ПРАКТИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ

Предупреждение осложнений

Резистентностью к диуретикам объясняется, почему для некоторых пациентов требуются более высокие дозы, или почему со временем уменьшается требуемый ответ на введение диуретиков. Имеется несколько механизмов, способствующих резистентности к диуретикам.
«Феномен торможения» отражает кратковременную резистентность возникающую после болюсной дозы и возможно связано с нейрогормональной активацией, которая действует в направлении сохранения внутрисосудистого объема. Долгосрочная резистентность возможна из-за компенсаторной гипертрофии дистальных извитых канальцев, которые более усиленно реабсорбируют натрий и противодействуют натрийуретическим эффектам петлевых диуретиков. Кроме того, по мере снижения СКФ (скорость клубочковой фильтрации), требуются более высокие дозы для достижения терапевтического эффекта. И наконец, гастроинтестинальная абсорбция и последующая биодоступность оральных диуретиков могут ухудшаться при сердечной недостаточности из-за отека стенки кишечника.


ВЫВОДЫ

Эффективность диуретиков в улучшении симптомов сердечной недостаточности, таких как одышка и отеки давно задокументирована.
Однако, многочисленные исследования, изучающие эффективность диуретиков на клинические исходы пациентов с сердечной недостаточностью, в целом, разочаровывают. В нескольких исследованиях обнаружена корреляция между дозами диуретиков и ренальной дисфункцией, внезапной смертью, длительностью нахождения в в стационаре и общей смертностью. Тем не менее, диуретики сами по себе являются маркером тяжести сердечной и почечной недостаточности и не могут напрямую приводит к неблагоприятным исходам.

Применение диуретиков при сердечной недостаточности действительно несет определенные риски. Могут возникать различные электролитные нарушения. Ингибирование Na-K-2Cl-канала приводит к увеличению доставки натрия дистальным канальцам и в кортикальный собирательный проток. Через ENaC-канал (Na-K antiporter, Na-K-антипортер) натрий в дистальных канальцах реабсорбируется за счет потери калия, приводя к гипокалиемии. Также может возникнуть гипомагниемия, увеличивая возможность гипокалиемии. Этот дисбаланс способствуют аритмиям.

Потеря хлоридов может приводить к гипохлоремическому метаболическому алкалозу. Значительный алкалоз может ухудшать респираторную регуляцию у пациентов с дыхательной недостаточностью. Также из-за диуретиков может возникать гипонатриемия, чаще при тиазидных диуретиках, чем при петлевых, и в особенности, если пациент принимает большое количество чистой (дистиллированной, воды без солей) воды. Хотя гипонатриемия сама по себе является редким симптомом, ее возникновение является признаком неблагоприятного прогноза.

Применение диуретиков может привести к ухудшению почечной функции. Вопрос о том, могут ли высокие дозы диуретиков напрямую приводить к развитию почечной недостаточности (кардио-ренальный синдром) или являются просто одним из маркеров риска по развитию почечной недостаточности является дискутабельным. Новые данные предполагают, что почечная недостаточность более тесно ассоциируется с центральным венозным давлением, чем дефицитом относительного внутрисосудистого давления из-за высоких доз диуретиков.

Из-за того, что диуретики остро снижают левую желудочкоую преднагрузку, они приводят к рефлекторной нейрогуморальной стимуляции симпатической нервной системы (СНС) и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Многочисленные исследования показали, что активация этих путей способствует патофизиологии сердечной недостаточности, и таким образом имеет потенцию подрывать преимущество от использования диуретиков. Этот же механизм может объяснять, почему различные исследования потерпели неудачу в том, чтобы показать пользу в снижении смертности от применения диуретиков. Одновременное лечение препаратами, вызывающими нейрогормональную блокаду (то есть, вазодилататорами, бета-блокаторами, антагонистами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы) может улучшать исходы, хотя это системно не изучалось.

Целью одного исследования было определение эффективности применения внутривенных жидкостей в ранние сроки лечения у пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью (СН) одновременно с петлевыми диуретиками. В исследовании было установлено, что из 131430 госпитализированных по поводу СН (сердечной недостаточности), 13806 (11%) получали внутривенные жидкости в первые 2 дня лечения. Исследование заключило, что многие пациенты, госпитализированные с СН (сердечной недостаточностью) и получавшие диуретики, также получали внутривенные жидкости в начале стационарного лечения, и доля таких пациентов колебалась между больницами. Такая практика ассоциируется с ухудшением исходов и требует дальнейшего изучения.


СПОСОБЫ ПРИМЕНЕНИЯ

Амбулаторно

Диуретики являются главной опорой при амбулаторном лечении сердечной недостаточности. Многие пациенты с выраженной сердечной недостаточностью требуют ежедневного введения диуретиков с целью поддержания баланса жидкости. Ограничение натрия, менее 2 г в день, имеет важное значение. Каждый клинический осмотр должен включать в себя взвешивание пациента и целенаправленный опрос относительно эффективности диуретиков. Электролиты и почечная функция нуждаются в частом контроле во время подбора дозы диуретиков, а у стабильных пациентов, получающих диуретики в течение длительного времени, по меньшей мере каждые 6 месяцев.

Одним из распространенных амбулаторных режимов является ежедневное однократное назначение фуросемида. Однако, учитывая, что период полувыдения фуросемида составлять лишь 1,5 часа, почки не подвергаются воздействию диуретика дальше во времени и продолжается усиленное удерживание натрия и свободной жидкости. Соответственно, следует рассматривать более частые интервалы для введения фуросемида. Для пациентов, не отвечающих слабо на конкретный диуретик, может быть польза от переключения на другой препарат из того же класса. Увеличение эффективной дозы может указывать на резистентность к диуретику. Кроме того, потребность в увеличении эффективной дозы может указывать на неудачу в ограничении потребления соли с пищей и применение пациентом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Пациенты с высокой медицинской грамотностью могут быть инструктированы по ежедневному определению своего веса и подборе себе дозы диуретика в домашних условиях. Если они регистрируют увеличение в весе на 2-3 фунта (904 грамм — 1,4 кг) за 24 часовой период, они могут принять дополнительную дозу диуретика и позвонить своему врачу. Такой подход помогает обнаруживать гиперволемию до развития симптомов и предупреждать полное обострение.


Стационарно

При стационарном лечении острой декомпенсированной сердечной, обычно, вводятся внутривенные (ВВ) дозы петлевых диуретиков. Внутривенное дозирование имеет более быстрое начало действия и предсказуемую фармакокинетику, чем оральное дозирование. Данные по прямому использованию диуретиков ограничены и большинство рекомендаций основываются на консенсусе мнений. При выборе режиме введения, следует рассматривать дозу и частоту введения. Пороговый эффект определяется как обычно. К примеру, если 40 мг болюса фуросемида не приводит к значительному диурезу, дальнейшее продолжение по 40 мг через каждые 6 часов навряд ли будет эффективным.
Многие бы в таком случае рекомендовали бы удвоение дозы до 80 мг и после получения эффекта выбрать интервал между введениями.

При выборе интервала между введениями следует учитывать период полувыведения препарата. Например, период полувыведения фуросемида при внутривенном введении составляет 1,5 часа; соответственно, через 6 часов (4 периода полувыдения), эффекты фуросемида, как ожидается, будут минимальными. Часто обострению (декомпенсации) сердечной недостаточности сопутствует почечная недостаточность. Выбранную дозу необходимо прогрессивно увеличивать с уменьшением СКФ (скорость клубочковой фильтрации). Было доказано, что доза диуретика является надежным показателем тяжести сердечной недостаточности.

Относительно мало исследований, где бы изучались различия в эффективности петлевых диуретиков при лечении сердечной недостаточности. Из открытых (open-label) исследований, сравнивавших торасемид (торсемид) с фуросемидом, одно исследование показало снижение смертности, одно снижение частоты госпитализаций из-за сердечной недостаточности, а в двух обнаружили улучшение показателей по функциональным классам Нью-Йоркской Ассоциации сердца. В одном маленьком открытом (open-label) исследовании, где сравнивался буметанид с фуросемидом, значимой разницы в признаках или симптомах сердечной недостаточности не было выявлено.

Многоцентровое исследование «DOSE» изучало эффекты от применения высоких доз диуретиков по сравнению с низкими дозами при острой декомпенсированной сердечной недостаточности. Высокие дозы фуросемида приводят к более выраженному диурезу и в целом улучшают симптомы по сравнению с режимами с низкими дозами. Почечная дисфункция чаще отмечалось в группе, получавшей высокие дозы, хотя 60-дневное наблюдение показало, что конечные уровни креатининов в обеих группах были одинаковые.

Непрерывная инфузия диуретика является альтернативой болюсному введению. Непрерывная инфузия предупреждает резкие колебания в состоянии внутрисосудистого объема и сопутствующую симпатическую активацию, которые возникают при болюсном дозировании. Также, непрерывная инфузия гарантирует того, чтобы нефроны находились постоянно под воздействием терапевтической дозы диуретика. Кроме того, непрерывная инфузия может, в целом, привести к снижению дозы диуретика, уменьшая токсичность, такую как ототоксичность. Исследование «DOSE» было наиболее полным исследованием по изучению эффектов непрерывного дозирования в сравнении с болюсным режимом при острой декомпенсированной сердечной недостаточности. Никакой разницы в первичной и конечной точках в симптомах пациентов или в изменениях сывороточной концентрации креатинина не было замечено. Тем не менее, общая доза диуретиков при непрерывном инфузионном способе была ниже.

У пациентов, имеющих ограниченный ответ на высокие болюсные дозы или непрерывную инфузию петлевых диуретиков для достижения результата можно добавить тиазидные диуретики, и этот способ называют «последовательной блокадой нефрона». Препаратами, чаще применяемыми с этой целью, являются хлортиазид, гидрохлортиазид и тиазидоподобный диуретик метолазон. Добавление тиазидов может преодолеть резистентность к петлевым диуретикам, которая имеет связь с реактивной гипертрофией дистальных извитых канальцев нефрона.
Блокируя Na-Cl-канал в дистальных извитых канальцах, они препятствуют усиленной реабсорбции натрия, из-за чего ограничивался эффективность петлевого диуретика. Многочисленные исследования показали усиление диуреза при комбинированной петлевой/тиазидный диуретик схеме введения. И во всех исследованиях, эффективность сходна независимо от примененного конкретного тиазида или петлевого диуретика.

Многие врачи назначают метолазон за 30 минут до введения петлевого диуретика, чтобы гарантированно блокировать Na-Cl-канал еще до достижения натрия в дистальные извитые канальцы. Однако, никаких доказательств, что время введения метолазона как-то влияет на эффективность не имеется. К тому же, в особенности у пациентов с отеками абсорбция метолазона варьируется и может уйти несколько часов для достижения пиковой концентрации. У пациентов со значительным снижением СКФ (скорости клубочковой фильтрации) или с резистентностью к диуретикам, можно расширить «последовательную блокаду нефрона», блокируя проксимальные извитые канальцы с помощью ацеталозамида, или блокируя корковый собирательный проток с помощью спиронолактона. Клинического исследования, которое показало бы, что такая схема улучшает диурез, симптомы или клинические исходы нет.

Комбинирование петлевых и тиазидных диуретиков несет определенные риски, которые необходимо учитывать. Заметное возрастание доставки натрия к кортикальному собирательному протоку приводит к значительным потерям калия. Требуется мониторинг частый мониторинг за уровнем калия, дважды в день, и агрессивное восполнение ее. Чрезмерная потеря хлоридов с мочой может привести к гипохлоремическому метаболическому алкалозу. Кроме того, быстрое снижение внутрисосудистого объема может привести к гипотонии. Увеличение сывороточного креатинина часто бывает вторично из-за преренальных физиологических изменений. Может потребоваться временное прекращение введения петлевых и тиазидных диуретиков из-за массивного диуреза или потер калия.

Определение приемлемой конечной точки для диуреза может оказаться трудной задачей. Руководством к терапии должны быть клинические симптомы (одышка, отеки), осмотр (пульс яремной вены, отеки, хрипы) и лабораторные показатели. Часто врачи останавливают активный диурез, когда начинает расти азот мочевины в крови (BUN - blood urea nitrogen). В этой точке следует определить вес пациента и задокументировать эуволемический (или «сухой») вес пациента. Еще до выписки пациента, следует перевести диуретики из внутривенного режима введения на пероральный. Учитывая, что эффективность диуретиков при оральном введении трудно предсказывать, следует в течение одних суток в стационаре назначить оральную схему для определения эффективности дозы.


Калийсберегающие диуретики

Антагонисты альдостерона спиронолактон и эплеренон показали эффективность при терапии хронической сердечной недостаточности на основе исследований «RALES» и «EPHESUS». Хотя эти препараты обычно и относят к диуретикам, при исследованиях в низких дозах, первичный эффект этих препаратов лежит в ингибировании альдостерона, чем в воздействии на диурез. Они могут оказаться полезными в противодействии к гипокалиемии, возникающей при применении петлевых диуретиков. Они, также, могут увеличивать диурез у резистентных пациентов, но результатов данных, поддерживающих применение высоких доз диуретиков, антагонистов альдостерона, при сердечной недостаточности, не имеется.


НЕДИУРЕТИЧЕСКИЕ АЛЬТЕРНАТИВЫ

Антагонисты вазопрессина

У пациентов с сердечной недостаточностью был изучен антагонист вазопрессина толваптан. Ингибируя вазопрессиновый рецептор в дистальных нефронах, этот препарат приводит к акварезису (выводу воды). Препарат в особенности привлекателен тем, что уменьшает объем жидкости и действует против гипонатриемии, которая часто встречается при сердечной недостаточности и является плохим прогностическим признаком.
Эффективность толваптана при острой сердечной недостаточности изучалось при краткосрочном применении, по сравнению с плацебо, в качестве дополнения к стандартной терапии (включающей диуретики), в исследовании «EVEREST». Уровень сывороточного натрия, при использовании толваптана, увеличивался. Пациенты, получающие лолваптан имели более быстрое улучшение в симптомах, хотя значительной разницы к 7 дню или ко дню выписки из стационара не было замечено. Приемлемое использование толваптана в доступных в настоящее время методах лечения острой сердечной недостаточности еще предстоит определить.


Ультрафильтрация

Из-за того, что применение диуретиков, в особенности при тяжелой сердечной недостаточности, может представлять сложности, была изучена ультрафильтрация (UF) в качестве альтернативного метода для снижения внутрисосудистого объема жидкости и лечения легочного застоя. Было проведено рандомизированное контролируемое исследование «UNLOAD» для сравнения ультрафильтрации с внутривенными диуретиками у пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью. К 48 часам, более высокие потери в весе отметались при ультрафильтрации, хотя одышка была одинаковой. Кроме того, никаких значимых различий в процентном отношении у пациентов в росте креатинина не было замечено. Частота повторного поступления в стационар в течение 90 дней у пациентов, получавших ультрафильтрацию была ниже. Имеется необходимость в дополнительных исследованиях для выработки оптимального режима по применению ультрафильтрации и для установления ее безопасности и эффективности, прежде чем, появиться возможность, рутинно, рекомендовать ультрафильтрацию для лечения сердечной недостаточности.

Ссылка на источник: http://emedicine.medscape.com/article/2145340-overview#showall
22.06.2015. Параллельный перевод.

Распознавание Лайм-кардитов

РАСПОЗНАВАНИЕ ЛАЙМ-КАРДИТОВ

Автор
Joseph D. Forrester, MD, MSc
Epidemic Intelligence Service Officer, Division of Vector-Borne Diseases, Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Fort Collins, Colorado

13 январь, 2014 год

Здравствуйте. Я доктор Джо Форрестер, сотрудник Службы эпидемиологических исследований отдела бактериальных заболеваний отделения трансмиссивных заболеваний CDC (an Epidemic Intelligence Service Officer in the Bacterial Diseases Branch of CDC's Division of Vector-Borne Diseases). Я рад говорить с вами в рамках серий комментариев экспертов CDC в Medscape.
Сегодня, я буду говорить о Лайм-кардитах и расскажу о 3-х недавних случаях внезапной кардиальной смерти у молодых людей с Лайм-кардитами.
Я также дам рекомендации для оценки состояния пациентов с подозрением на Лайм-кардиты.
Болезнь Лайма является мультисистемным заболеванием, вызываемое Borrelia burgdorferi, спирохетой передаваемой определенными видами иксодовых клещей.
В Соединенных Штатах, ежегодно регистрируется более 30000 случаев, в основном в штатах с высокой частотой в Северо-востоке и севернее Среднего Запада.
Наиболее часто-встречаемыми симптомами болезни Лайма являются мигрирующая эритема, которая была приблизительно в 70% регистрируемых случаев, и затем, по частоте, идут ревматологические и неврологические проявления.
Кардиты являются редкими осложнениями болезни Лайма, которые возникают при проникновении Лайм-спирохет в ткани сердца, и приводят в некоторых случаях к панкардитам, когда одновременно развивается эндо-, мио-, эпи-, и перикардит.
Наиболее часто определяемой клинической чертой Лайм-кардитов является атриовентрикулярный блок, который может колебаться между первой, второй и третьей степенями.
Из всех зарегистрированных случаев болезни Лайма в CDC, блоки второй или третьей степени встречаются у1% тех пациентов, чьи клинические данные доступны.
Типичными симптомами являются пальпитации (внезапное учащение сердцебиения, «трепетание»), обморок, боли в груди и одышка.
Эти симптомы, как правило, возникают в сочетании с более часто-встречаемыми симптомами болезни Лайма, такими как мышечные боли, лихорадка, чувство недомогания и мигрирующая эритема, и обычно начинаются на 2-4 неделе от начала заболевания, хотя этот промежуток времени, как сообщалось, может достигать 7 месяцев.
Причина из-за которого кардиты развиваются у одних пациентов, а у других нет, неизвестна.
Прогноз, в целом, отличный, при соответствующей антимикробной терапии.
Из-за того, что возможно придется вставлять временный кардиостимулятор, рекомендуется госпитализация при сердечных блоках второй или третьей степени, и пациентам с блоком первой степени, если интервал >30 миллисекунд.
Признаки поражения сердца, как правило, разрешаются в пределах 1-6 недель после начала антибиотикотерапии.
Подробные рекомендации по лечению доступны в «Практических руководствах по клинической оценке, лечению и профилактике болезни Лайма, человеческого гранулоцитарного анаплазмоза и бабезиозов», опубликованных Американским обществом по инфекционным болезням.
Хотя смертные случаи при Лайм-кардитах редки, недавно CDC сообщило о 3 случаях внезапной кардиальной смерти, которые случились между ноябрем 2012 и июлем 2013 годов у пациентов с нераспознанными Лайм-кардитами.
Эти случаи были выявлены патологоанатомически государственными и местными департаментами здравоохранения.
Эти смертельные случаи были у 1 женщины и 2 мужчин в возрастном диапазоне от 26 до 38 лет из Северо-восточных штатов, где отмечается высокая частота болезни Лайма.
Один из 3 пациентов имел чувство недомогания, мышечные и суставных боли в течение недели перед смертью, но за медпомощью не обращался.
У другого пациента были одышка и «чувство тревоги», но диагноз болезни Лайма не был поставлен и пациент не получал соответствующее лечение.
Ни один из этих пациентов не имел мигрирующую эритему ни при обращении, ни в анамнезе.
Все 3 пациента имели серологические признаки острой ранней диссеминированной болезни Лайма и были обнаружены спирохеты в тканях сердца при гистопатологическом и иммуногистохимическом исследованиях и методом полимеразной цепной реакции.
В ответ на эти смертные случаи, CDC совместно с государственным департаментом здравоохранения работает над определением групп повышенного риска по Лайм-кардитам.
Предварительные результаты указывают на то, что:

• Лайм-кардиты у мужчин встречаются больше;

• У лиц в возрасте от 15 до 45 лет, Лайм-кардиты встречаются чаще по сравнению со всеми теми, кто находится в повышенном риске по развитию болезни Лайма;

• Большинство случаев Лайм-кардитов отмечают летом или ранней осенью в штатах с высокой частотой по болезни Лайма; и

• Только у 40% пациентов с Лайм-кардитами отмечают мигрирующую эритему, тогда как в целом у пациентов с болезнью Лайма мигрирующая эритема отмечается у 70-80%.

Быстрое распознание и раннее соответствующее лечение при болезни Лайма имеет важное значение. Медицинским работникам следует:

• Спрашивать у пациентов, при подозрении на болезнь Лайма, о кардиологических симптомах, включающих в себя пальпитацию (внезапное учащение сердцебиения, «трепетание»), боли в груди, головокружение, обмороки, одышку и, если показано, провести ЭКГ-обследование.

• Спрашивать пациентов о возможности укуса инфицированными клещами при необъяснимом сердечном блоке; и

• Поощрять меры личной профилактики, в частности, использование репеллентов от клещей, ежедневный осмотр тела на обнаружение клещей и прием душа после потенциальной возможности контакта с клещами.

Для получения более подробной информации о болезни Лайма, посетите сайт «Болезнь Лайма». Спасибо.

Ссылка на источник: http://www.medscape.com/viewarticle/818773
19.06.2015. Параллельный перевод.

Пересадка головы: действительно ли имеет место безответственность?

Пересадка головы: действительно ли имеет место безответственность?

Автор
Артур Каплан, PhD

Drs. William F. and Virginia Connolly Mitty Chair, Director, Division of Medical Ethics, New York University Langone Medical Center, New York, New York

22 май, 2015 год


Я Артур Каплан из отдела Медицинской этики Нью-Йоркского университета Медицинского центра в Лангоне.
Доктор Серхио Канаверо (Turin Advanced Neuromodulation Group, Турин, Италия) сделал недавнее заявление.
Он думает, что пришло время для пересадки головы.
В буквальном смысле, он будет брать голову у кого-то, находящегося при смерти, и соединит его с чьим-то телом, у которого мозг уже объявлен мертвым и этим даст новое тело человеку, нуждающемуся в этом.
Каких людей можно рассматривать кандидатами для пересадки головы?
Нет, я не имею в виду политиков.
Им может тот у кого, атрофическая болезнь, у кого мышцы разрушаются и те, кто не может двигаться или передвигаться.
Подумайте о болезни Лу-Герига (Шарко, боковом амиотрофическом склерозе) или о других генетических заболеваниях, приводящих к атрофии мышц.
Люди полагают, что это может быть вариантом для транссексуальных лиц.
Это своего рода люди, которые могли бы извлечь выгоду из-за такого типа операции.
Иногда, думается, что это ерунда и полностью ненаучно, недостижимо и смешно.
Ученые говорят, что он может сделать это.
Он говорит, что у него есть метод для соединения спинного мозга, потому что, именно это является главным препятствием для такой операции.
При соединении головы к телу, спинной мозг — главный путь передачи нервных импульсов.
Если этот человек знает, как это делать, тогда он не должен делать пересадку головы.
А он должен помогать людям (иным путем, а не пересадкой головы), у которых разорван, при трагических случаях, спинной мозг и они парализованы и не могут ходить.
Таких пациентов сотнями по всему миру. Мы не знаем, как им помочь. Мы не знаем, как им помочь, и если он разработал метод для срастания ткани спинного мозга, то он должен направить свои усилия в это русло.
Он говорит, что такие операции делали в прошлом на животных.
Были некоторые попытки вернуть жизнь собакам пересаживая головы 1910 году русскими учеными и обезьянам в Кливленде в 1970 году, но они бессмысленны. Мы не знаем о том, функционировали ли они. Животные после пересадки проживали всего несколько дней.
После пересадки придется использовать огромное количество иммуносупрессантов для предупреждения тела отторжения от головы и, вероятнее всего, разовьются раковое заболевание или почечная недостаточность.
Мы просто не знаем, кроме вопроса по присоединению спинного мозга, и другие вопросы, заключающиеся в том, сможет ли выдержать организм такое большое количество лекарств, которые вы должны будете давать, чтобы достичь желаемого.
Другая проблема, про это стоит напомнить, что он не говорит, что, это не так просто, как завинчивание головы на новое тело.
Нервная система посылает сигналы в мозг, и мозг привыкает к этим сигналам.
И мозг «купается» в химических веществах из исходного тела.
И если вы пересадите новую голову к другому телу, вы вероятнее всего получите кого-то, который будет безумен из-за нервных импульсов — химических веществ, которые будут совершенно иными. Мозг «запутается» полностью.
Но это будет неэтично, потому что не научно, а даже неэтично из-за значительного риска создания кого бы ни было без ума, сумасшедшего и находящегося под «пытками».
Многое происходит в трансплантологии. Мы еле-еле способны понять, как можно делать пересадку лица.
У нас еще есть проблемы с пересадкой печени, почек, сердца и легких в том, чтобы эти пересадки не очень сильно ухудшали состояние реципиентов, а данный случай это эксперимент, о котором нам не следовало бы беспокоиться.
Я думаю, что пересадка головы — это не наше ближайшее будущее.
Это трюк, воздействующий на публики и опасный трюк, потому вызывает у публики страх.
И публика задается вопросом, до какого вида экспериментов Франкенштейна поднялись ученые?
Почему мы должны доверять врачам и ученым, когда они делают такие сумасшедшие вещи как этот?
И кажется над всем этим нет никакого контроля.
И никто, кажется, в состоянии остановить это.
Это высокая цена, чтобы получить удовольствие от спекуляций с публикой, к тому же и безответственно.
Я бы не стал беспокоиться о том, что увижу чью-то голову на чужом теле в ближайшем будущем, но меня беспокоить то, когда ученые и доктора оставляют без ответа такие заявления как этот.

Я Артур Каплан из отдела Медицинской этики Нью-Йоркского университета в Лангоне.

Ссылка на источник:http://www.medscape.com/viewarticle/844157
16.06.2015. Параллельный перевод.

Смерть из-за C.difficile: кто наиболее уязвим?

СМЕРТЬ ИЗ-ЗА C.DIFFICILE: КТО НАИБОЛЕЕ УЯЗВИМ?

Автор
Nimalie Stone, MD
Medical Epidemiologist, Division of Healthcare Quality Promotion, US Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia

2 июнь, 2015 год

Здравствуйте. Я доктор Нимали Стоун, врач-инфекционист и эпидемиолог (медицинский инспектор) в Центрах по контролю и профилактике заболеваний (CDC). Я рада говорить с вами, в рамках серий «Комментарий экспертов CDC в Medscape».
Я бы, сегодня, хотела рассказать о новом исследовании, опубликованном в издании «New England Journal of Medicine», где описывается бремя Clostridium difficile infection (C diff) в Соединенных Штатах.
Новое исследование CDC анализирует данные за 2011 год по этой инфекции среди пациентов больниц, домов престарелых и внебольничных условий и указывает на риски по C.diff-инфекции и на увеличение смертности с увеличением возраста в каждой из этих условий.
Исследование показало, что C.diff-инфекция, привела почти к полумиллиону случаев этой инфекций у пациентов в США за один только этот год.
Приблизительно 29000 пациентов умерли в пределах 30 дней после постановки диагноза.
Основываясь на другие оценочные данные, относящиеся к смертности госпитализированных пациентов, вероятной прямой причиной смерти у половины этих случаев (15000 смертей) была C.diff-инфекция. Пожилые американцы особо уязвимы для этой смертельной инфекционной диареи.
Каждые два из трех внутрибольничных C.diff-инфекций отмечалось у пациентов в возрасте 65 лет и старше.
Согласно новому исследованию, более, чем 80% смертей ассоциировалось с C.diff-инфекцией, возникшей у американцев 65 лет и старше, и каждый один из девяти пожилых людей умирал в течение 30 дней из-за внутрибольничной C.diff-инфекции.
Излишнее использование антибиотиков и слабый инфекционный контроль способствуют распространению C.diff-инфекции в медицинском учреждении и дальше при переводе пациентов из одного медицинского учреждение в другое, и также при выписке из больниц в дома престарелых.
Ежегодно в домах престарых Соединенных Штатов отмечается более 100000 случаев C.diff-инфекции, и это делает C.diff-инфекцию одной из самых серьезных осложнений, ассоциированных с медициной, касательно популяции домов престарелых.
В наибольшем риске по развитию C.diff-инфекции находятся пациенты, получающие антибиотики.
Более половины всех госпитализированных пациентов получают антибиотики в какой момент во время нахождения в стационаре, но при этом исследования показывают, что 30-50% антибиотиков в больницах назначаются без нужды или неправильно.
Когда человек получает антибиотики широкого спектра, полезные бактерии, которые обычно присутствуют в его кишечнике для защиты от инфекций, могут быть подавлены на несколько недель или месяцев.
И в это время пациенты могут инфицироваться C.diff-инфекцией, через контаминированные поверхности предметов, или могут заразиться от другого человека. Работники здравоохранения могут предпринимать несколько шагов для предупреждения C.diff-инфекции и уменьшения ее распространения.
Если у пациента появился неоформленный стул три и более раз за 24 часа, то следует назначить обследования на C.diff-инфекцию, и при этом учитывать тот факт, что некоторые обследования, такие как тесты амплификации нуклеиновых кислот (nucleic acid amplification tests - NAATs) более чувствительны, чем другие.
Учреждение немедленных изоляционных мер для пациентов с C.diff-инфекцией, и ношение перчаток и халатов при уходе за такими пациентами даже в течение короткого периода времени.
Посетителям и медицинским работникам следует постоянно мыть свои руки мылом после посещения или ухода за пациентами с C.diff-инфекцией.
C.diff может оставаться жизнеспособным в течение долгого времени на поверхности различных предметов, приборов и оборудования, на таких как туалеты или прикроватные тумбочки. Поверхности всех предметов в палате должны ежедневно тщательно очищаться пока пациент с C.diff-инфекцией находится на лечении и также после выписки или перевода пациента в другое учреждение.
Для уничтожения C.diff-инфекции, необходимы хлорная известь или другие дезинфицирующие вещества, одобренные Агентством защиты окружающей среды и действующие против спор бактерий. Когда пациент переводится, в частности, в другую больницу или дом престарелых, уведомляйте это учреждение, что у пациента C.diff-инфекция. Если пациент переводится в другое учреждение, а медицинские работники не уведомили о том, что пациент имеет или он недавно перенес C.diff-инфекцию, тогда, не будет приняты соответствующие меры, если у пациента разовьются симптомы. Клиницисты должны назначать антибиотики очень внимательно. p { margin-bottom: 0.1in; line-height: 120%; }a:link { } К примеру, когда подозревается инфекция, назначаете бактериологический (культурологический) анализ и после получения анализа проверяйте необходимость и правильность назначенных антибиотиков.
Рациональное использование антибиотиков и предупреждение инфекции будет уменьшать стоимость лечения, и улучшать качество жизни каждого пациента.
CDC сотрудничает с различными профессиональными компаниями, включая компанию «Улучшение качества жизни в американских домах престарелых», в борьбе C.diff-инфекцией, и предпринимает необходимые шаги для предотвращения инфицирования и распространения инфекции.
Предупреждение всех внутрибольничных инфекций имеет важное значение и реализация стратегий по профилактике C.diff-инфекции, также, предупредит распространение и других инфекций среди ваших пациентов.

Ссылка на источник: http://www.medscape.com/viewarticle/845534
15.06.2015. Параллельный перевод.

Доксициклин при Пятнистой лихорадке Скалистых Гор: безопасен для всех возрастов

Доксициклин при Пятнистой лихорадке Скалистых Гор: безопасен для всех возрастов

Автор
Casey Barton Behravesh MS, DVM, DrPH, DACVPM

Chief of the Epidemiology Activity, Rickettsial Zoonoses Branch, Division of Vector-borne Diseases, National Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases, Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, Georgia

26 май, 2015 год


Пятнистая лихорадка Скалистых гор

Я доктор Кейси Бартон Беравеш из отдела риккетсиозов и зоонозов Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC).
Я здесь, чтобы рассказать о Пятнистой лихорадке Скалистых гор и новом исследовании, которое показывает, что доксициклин безопасен для применения у детей в любом возрасте.
Во-первых, давайте рассмотрим некоторые клинические особенности этого серьезного заболевания.
Пятнистая лихорадка Скалистых гор вызывается Rickettsia rickettsii, внутриклеточной бактерией, передаваемой через укус инфицированного клеща.
Ранние проявления, в пределах первых 4 дней заболевания, обычно неспецифичны и характеризуются такими симптомами, как лихорадка, головная боль, миалгии и желудочно-кишечные расстройства.
Тем не менее, Пятнистая лихорадка Скалистых гор, быстро прогрессирует до тяжелой формы.
В пределах 2-5 дней от начала заболевания появляется макулярная (пятнистая) сыпь на кистях и лодыжках, которая впоследствии распространяется к центру (характер распространения сыпи — от периферии к центру).
После 5 дня от начала, тяжесть заболевания резко усиливается: появляется петехиальная сыпь (сыпь «поздней стадии»), снижается артериального давление и развивается респираторный дистресс синдром.
Повреждения сосудов в остром периоде могут привести к пожизненным последствиям в виде неврологических дефицитов (таких как потеря слуха, параличы и энцефалопатия) и ампутации конечностей.
Из-за быстрого прогрессирования этого заболевания, эмпирическое лечение доксициклином, препаратом-центрфорвардом в лечении Пятнистой лихорадки Скалистых гор, имеет решающее значение в любом возрасте и должно быть начато у пациентов с подозрением на Пятнистую лихорадку Скалистых гор еще до получения лабораторного подтверждения.
Задержка в назначении доксициклина на 5 дней и более от начала заболевания ассоциируется с увеличением риска по госпитализации и смертности.
У пациентов, не получающих соответствующее лечение, смерть может наступить быстро.
В среднем время от начала появления симптомов до смерти составляет всего 8 дней.
В Соединенных Штатах с 2008 по 2012 годы было зарегистрировано 13635 случаев Пятнистой лихорадки Скалистых гор.
Около 6% случаев были у детей младше 10 лет; однако, смертные случаи в этой возрастной группе составляли почти четверть от всех смертных случаев.
Дети младше 10 лет имеют пять раз больше шансов умереть от Пятнистой лихорадки Скалистых гор по сравнению с другими возрастными группами.
Таким образом, мы рассматривали данные исследования, в котором рассматривались назначения клиницистов при подозрении на Пятнистую лихорадку Скалистых гор.
Мы обнаружили, что 80% из рассмотренных клиницистов выбирали доксициклин правильно в качестве препарата выбора при подозрении на Пятнистую лихорадку Скалистых гор у пациентов в возрасте 8 лет и старше; тогда как, для лечения детей младше 8 лет при подозрении на Пятнистую лихорадку Скалистых гор, только 35% клиницистов назначали доксициклин в качестве препарата выбора.


Безопасность доксициклина у детей

Эти моменты указывают на относительный пробел в лечении Пятнистой лихорадки Скалистых гор у детей.
Как мы предполагаем, одна из причин в колебаний назначения доксициклина детям является предупреждение об окрашивании зубов на все антибиотики тетрациклинового класса.
Доксициклин, как антибиотик новее в этом классе, с кальцием при развитии зубов связывается в меньшей степени и не было показано, чтобы этот препарат приводил к изменению цвета зубов.
Уверенность в безопасности антибиотика имеет важное значение в практике назначения клиницистами, соответственно, исследователи CDC провели исследование для оценки потенциала доксициклина по окрашиванию зубов у педиатрических пациентов с Пятнистой лихорадкой Скалистых гор.
В 2013 году CDC провело ретроспективный обзор детей с высокой частотой Пятнистой лихорадки Скалистых гор, пролеченных во внебольничных условиях.
Мы сравнивали детей, получавших доксициклин для лечения в возрасте до 8 лет при подозрении на Пятнистую лихорадку Скалистых гор с детьми, никогда не получавшими доксициклин.
Лицензированные стоматологи, которые не знали о том, что получал или не получал доксициклин пациент (слепой метод), проводили количественную и качественную оценку цвета зубов и гипоплазию эмали.
Исследование показало отсутствие доказательств субъективного окрашивания зубов, подобное при тетрациклине, отсутствие различий в частоте дефектов эмали и в форме зубов у детей получавших и не получавших доксициклин.
Это исследование на сегодняшний день является лучшим доказательством того, что короткие курсы доксициклина не вызывают окрашивание зубов у детей младше 8 лет.
Доксициклин является препаратом первой линии терапии при подозрении на риккетсиозные инфекции у пациентов всех возрастов, рекомендован CDC и также Американской академией педиатрии (AAP).
Текущая инструкция позволяет использовать доксициклин у педиатрических пациентов при Пятнистой лихорадке Скалистых гор, поскольку другие антибиотики могут оказаться неэффективными.
Тем не менее, имеется необходимость в более ясной инструкции на упаковке, чтобы избежать колебаний в назначений доксициклина, являющегося спасительным для детей и также имеется необходимость в укреплении рекомендации CDC и AAP в лечении Пятнистой лихорадки Скалистых гор.
Важно знать медицинским работникам, что несмотря на предупреждение на упаковке препарата, доксициклин не вызывает окрашивание зубов в дозах и курсах, применяемых для лечения риккетсиозных заболеваний.
Раннее назначение доксициклина взрослым и детям может предупредить тяжелое течение заболевания и спасти жизни.
Для получения обновляемой информации о Пятнистой лихорадке Скалистых гор, посетите, пожалуйста, наш веб-сайт.

Ссылка на источник перевода: http://www.medscape.com/viewarticle/844926
11.06.2015 Параллельный перевод.

Программа по клинической ординатуре по ФГОС

Уважаемые коллеги! Наверняка все через это уже прошли, но кто-то может и нет. Я выкладываю нашу разработку программы по клинической ординатуре по новому ФГОС. Буду признательна за ваши комментарии. Было бы здорово, если бы преподавание у нас всех было гармонизировано и врачи учились одному и тому же! PS: некоторые моменты, конечно, подчинены внутренним требованиям нашего Университета - особенно в плане изучения смежных дисциплин

Обама переносит борьбу с антибиотикорезистентностью из фармации к фермам

Обама переносит борьбу с антибиотикорезистентностью из фармации к фермам

Robert Lowes

2 июнь, 2015 год

Сегодня, администрация Обамы собрала общественные и частные секторы для борьбы с проблемой резистентности к антибиотикам через животноводческие корма, федеральные учреждения питания, национальные госпиталя и врачебные кабинеты.
И также сегодня, Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (FDA) выпустило окончательные санитарные правила по которым, к концу 2016 года, должна закончится практика добавления антибиотиков, имеющих важное значение для медицины, в корма коров, свиней, птиц и других животных с целью стимуляции роста.
Применение антибиотиков для лечения животных будет проходить под контролем ветеринаров.
Тем временем, сегодня, президент Барак Обама подписал меморандум, указывающий федеральным учреждениям питания постепенный переход на приготовление еды из мяса, полученного согласно новым правилам применения антибиотиков.
Такая инициатива будет иметь огромные преимущества из-за покупательской способности учреждений федерального правительства, и будет поддерживать развивающийся рынок такого мяса.
Кроме того, Белый дом, сегодня, созвал форум по антибиотикорезистентности, в составе которого представители более 150 компаний пищевой промышленности, ассоциаций здравоохранения, розничной торговли, производителей лекарственных препаратов и других заинтересованных групп.
Этот список включает в себя такие организации, как American Medical Association, AARP, AstraZeneca, Cargill, McDonald's, Kaiser Permanente, the National Cattlemen's Beef Association, Medscape/WebMD, Procter & Gamble и Walmart.
Каждая группа взяла на себя обязательство для борьбы с этими, так называемыми «супермикробами», которые, согласно данным Белого дома, приводят к 2 миллионам случаям заболевания и 23000 смертям ежегодно.
Томас Фриден, доктор медицины, магистр общественного здравоохранения, директор Центров по контролю и профилактике заболеваний сказал участникам форума, что «еще не совсем поздно, чтобы все это повернуть обратно».
«Мы не хотим, чтобы чудо закончилось — чудо антибиотиков. Если мы не примем меры сейчас, то имеем значительный риск потерять это чудо. «В настоящее время появились инфекции, на которые действует мало антибиотиков или вообще не действуют антибиотики. Мы рискуем и время не повернем вспять, когда простые инфекции станут смертельными».


«Эту проблему само правительство не решит»

Сегодняшний форум и администрация заявили о создании национальной стратегии по антибиотикорезистентности Белым домом, которая была выдвинута 4 сентября 2014 года, одновременно с планом действий в марте с более конкретными задачами, такими, как снижение частоты Clostridium difficile-инфекции на два раза к 2020 году.
В основном эта кампания была сосредоточена на обучении врачей для более рационального назначения антибиотиков.
Группы здравоохранения, участвующие в форуме Белого дома, заявили о свой приверженности к ответственному назначению этих препаратов.
Соответственно пресс-релизу Белого дома, Корпорация госпиталей Америки заявила, что будет развивать и внедрять новые инструменты для решения клинических задач и антибиотикограммы будут появляться в режиме реального времени, отслеживая и реагируя на лабораторные результаты, и будут «ловить» ошибки несоответствия.
Система здравоохранения «Intermountain Health» обещала сократить нерациональное применение антибиотиков для заболеваний верхних дыхательных путей на 50% в течение следующих 5 лет.
Разумное назначение антибиотиков часто зависит от быстрых и точных тестов.
Другой участник форума, компания «BD Diagnostics» будет разрабатывать тест-систему для туберкулеза, которая будет выявлять палочку туберкулеза и одновременно ее резистентность к лекарствам.
Между тем, администрация Обамы, предлагает приз в 20 млн долларов за разработку теста, где быстро выявляются антибиотикорезистентные бактерии и сразу же выводится лечение.
Как видно из новых санитарных правил, вводимых FDA, где говорится что должно входит в состав кормов животных, а что не должно, проблема антибиотикорезистентности затрагивает фермы в такой же степени, как фармацию.
Представленные на форуме, животноводческие и птицеводческие хозяйства, производители продуктов питания и представители розничной торговли сообщили о добровольном прекращении использования антибиотиков для роста скота и о своей приверженности к новой стратегии.
Например, корпорация «Tyson Foods» постепенно отойдет от применения антибиотиков, используемых у людей для своих цыплят-бройлеров, производимых в США, к сентябрю 2017 года.
Корпорация «Walmart» будет просить поставщиков соблюдать рекомендации Американской Ветеринарной Медицинской Ассоциации.
Компания «Panera Bread» будет также добавлять в свои предложения, такие как жаренный индюк, копченная курятина, сосиски для завтрака, ветчина и бекон этикетки с записью «Выращено без антибиотиков».
Аманда Езек, вице-президент по общественной политике и правительственным постановления Общества инфекционных болезней Америки в интервью «Medscape Medical News» сказала, что публика на форуме по антибиотикорезистентности, собравшая всю корпоративную Америку «демонстрирует, что это не такая проблема, которую бы решило только само правительство».
«Белый дом нуждается в значительном вкладе всех заинтересованых сторон».
И в то же время, Обама, пользуясь свой президентской трибуной, меняет меню во всех федеральных учреждениях питания, чтобы показать пример правильных, по отношению к антибиотикам, мясных блюд.
Тревор Ван Шхуневелд, доктор медицины, представитель Общества эпидемиологов Америки говорит «Medscape Medical News», что «он этим показывает производителям продуктов питания важность этой проблемы».
Более подробная информация о сегодняшнем форуме по антибиотикорезистентности доступна на веб-сайте Белого дома.

Ссылка на источник: http://www.medscape.com/viewarticle/845820
07.06.2015. Параллельный перевод.

На приеме молодая женщина с неспецифическими симптомами

На приеме молодая женщина с неспецифическими симптомами

Sharon L. Walmsley, MD, FRCPC

CME Released: 03/26/2015 ; Valid for credit through 03/26/2016

Джули Будро, 30-летняя банковская служащая, вернулась из Карибского моря, где провела свой отпуск, с жалобами на повышение температуры, сыпь по всему телу и боли в коленных и голеностопных суставах. Она говорит, что у нее раньше проблем со здоровьем не было, и никаких препаратов, кроме оральных контрацептивов, в настоящее время не принимает.

Доктор: Значит, вы только что, вернулись из Карибского моря?

Пациентка: Да я отдыхала в течение недели. Получила большое удовольствие, но вот только заболела.

Доктор: Понятно. У людей, возвращавшихся из таких мест, как Карибы, могут быть вирусные инфекции, и мне необходимо задать вам несколько вопросов.

Доктор: Не замечали ли вы во время отпуска кого-нибудь, чтобы он был болен или имел лихорадку?

Пациентка: Насколько мне известно, нет.

Доктор: Помните ли вы, чтобы вас, пока были там, кусали комары?

Пациентка: Да, был случай укуса комаров, ночью, когда я была вне помещения.

Доктор: Ясно. А что вы скажете о лекарствах? Принимали ли вы какие-нибудь лекарства в последнее время?

Пациентка: Нет, не принимала.

Доктор: Были ли у вас половые контакты во время отпуска?

Пациентка: Я встречалась с одним парнем, но я принимала противозачаточные.

Доктор: А секс был незащищенным?

Пациентка: Да, я полагаю, что я должен иметь.

Доктор: Имели ли вы незащищенный секс и в прошлом?

Пациентка: Бывало. Насколько я помню. В особенности, когда я в отпуске.

Доктор: Лихорадка, сыпь и боли могут быть из-за инфекции, которая называется «чикунгунья».

Пациентка: А что это?

Доктор: Эта вирусная инфекция, где вирус передается через укусы насекомых — в настоящее время отмечаются случаи этого заболевания у людей возвращающихся из районов Карибского бассейна.

Пациентка: Да, в самом деле?



Какие обследования вы бы рекомендовали этой пациентке?

• Серологическое обследование на чикунгунья и лихорадку Денге

• Обследование на гонорею и сифилис

• Обследование на ВИЧ

• Все перечисленное



Какие обследования вы бы рекомендовали этой пациентке?

• Серологическое обследование на чикунгунья и лихорадку Денге

• Обследование на гонорею и сифилис

• Обследование на ВИЧ

• Все перечисленное - Правильный ответ


Здравствуйте, я Шарон Волмсли, профессор медицины в Торонтском университете и старший научный сотрудник научно-исследовательского института общих исследований в Торонто.
Хотя эпидемиологически заболевание, передающееся комарами вероятнее всего являются причиной симптомов у этой женщины, имеются и другие соображения об инфекциях передающихся половым путем. В частности, нам следует рассматривать сероконверсию вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) в качестве потенциальной причины ее симптомов.
Часто женщины не учитывают то, что они находятся в риске по ВИЧ; соответственно, они обычно не обращаются за медицинской помощью пока не появятся симптомы или обращаются поздно, когда заболевание прогрессирует и имеются осложнения.
Имеются и другие показания по которым клиницисты могут выявлять женщин, подлежащих обследованию.
Примерами этих возможностей являются рутинное посещение женщиной своего семейного врача для мазка по Папаниколау для выявления рака шейки матки или женщины с перинатальными проблемами.
В данном случае, мы имеет женщину, которая имела половые контакты вне своей страны не единожды.
Документально мы не знаем, были ли эти контакты с местным отдыхающим или с другим туристом, и могли бы они стать источником ее инфекции.
Соответственно, чтобы прояснить все, нам следует изучить сексуальную историю этой женщины более внимательно.
В частности, мы хотели бы знать как часто она имела незащищенные половые связи в течение последних нескольких лет; были ли эти связи теми людьми, которых она знала; были ли эти лица из стран, где ВИЧ встречается более часто; и имела ли она любые другие заболевания, передающиеся половым путем.
Даже если установить, что она инфицирована ВИЧ, то на данном этапе не будет понятно то, являются ли данная сыпь и лихорадка проявлениями сероконверсии ВИЧ или она имеет нераспознанное во время ВИЧ-заболевание и данные симптомы не имеют отношения к ВИЧ.
Если тест на ВИЧ окажется положительным, мы можем использовать и дополнительные обследования, чтобы прояснить этот аспект.
Чтобы определять сроки инфицирования ВИЧ пациента, мы можем применять обследования, заключающиеся в измерении вирусной нагрузки и количества CD4 Т-клеток.
Если количество Т-клеток будет в норме, то это будет говорить о недавнем приобретении ВИЧ-инфекции.
Но если количество ее Т-клеток окажется достаточно низким, то это будет говорить о том, что она инфицирована давно.

Доктор: Джули, результаты ваших обследований пришли, сыпь и суставные боли были из-за чикунгуньи. Ну как, они прошли?

Пациентка: Да, почти прошли. Что-нибудь еще для этого мы можем делать?

Доктор: Специфического лечения нет, вам следует продолжать принимать много жидкости и оставаться в покое.

Пациентка: Хорошо. А вы уверены, что я не передам эту инфекцию кому-нибудь еще?

Доктор: Чикунгунью не передадите. Но, к сожалению, Джули, у меня есть более серьезные новости: ваш тест на ВИЧ также положителен.

Пациентка: Что? Вы уверены?

Доктор: Да, боюсь, что так — тест очень надежный.

Пациентка: И когда я заразилась?

Доктор: Сказать точно боюсь, не совсем ясно. Возможно это случилось недавно, возможно вы инфицированы ВИЧ некоторое время.

Пациентка: Но, я чувствую себя хорошо. Как я мог? Я скоро умру?

Доктор: Многие люди, инфицированные этим вирусом, не имеют абсолютно никаких симптомов в течение многих лет. Хорошая новость — это то, что в настоящее время мы имеем варианты лечения, которые могут держать вирус под контролем. Но прежде всего, мы должны решить нуждаетесь ли вы в лечении, и нам необходимо провести некоторые анализы крови. Нам следует узнать количество CD4 Т-клеток, то есть тех белых кровяных клеток, которые разрушаются вирусом. Чем больше времени у кого-нибудь ВИЧ, тем меньше количество этих клеток. При падении количества этих клеток, у человека, живущего с ВИЧ, увеличивается восприимчивость к инфекциям.

Пациентка: Понятно.

Доктор: Еще одно обследование, которое мы проведем, называется вирусной нагрузкой; этот тест показывает насколько быстро увеличивается количество вируса в вашем организме, и у каждого человека вирусная нагрузка различна. Также, нам необходимо провести еще два других теста (обследования). Один из тестов для выявления у вас варианта гена HLA-B*5701 и это даст нам возможность подобрать препарат, наиболее лучше подходящий вам. Другие тесты нужны для того, чтобы узнать, имеется ли резистентность у вируса, которым инфицированы вы, к препаратам, используемым нами. И когда мы получим все эти анализы, тогда решим то, нуждаетесь ли вы в лечении прямо сейчас, и если так, то какой вариант лечения наиболее приемлем для вас.

Пациентка: Это все кажется мне таким сложным.

Доктор: Я знаю — но, если мы сделаем хоть один шаг, все это не будет казаться настолько ужасным.



Когда обычно рекомендуют начать лечение ВИЧ-инфекции?

• Сразу же после постановки диагноза и генетического обследования больного и определения резистентности вируса к препаратам

• CD4 <500 клеток/мм³

• CD4 <350 клеток/мм³

• CD4 <200 клеток/мм³

• Когда появятся симптомы



Когда обычно рекомендуют начать лечение ВИЧ-инфекции?

• Сразу же после постановки диагноза и генетического обследования больного и определения резистентности вируса к препаратам

• CD4 <500 клеток/мм³ — Правильный ответ

• CD4 <350 клеток/мм³

• CD4 <200 клеток/мм³

• Когда появятся симптомы

Примечание переводчика: В России, на момент перевода, при таком случае, как данный, лечение назначается при CD4 <350 клеток/мм³

На протяжении многих лет, эксперты по ВИЧ продолжают дискуссию о приемлемом времени для начала антиретровирусной терапии (АРТ), и пороги в рекомендациях меняются в зависимости от доступности, эффективности и токсичности препаратов.
В настоящее время в большом количестве рекомендаций предлагается лечение в ранние сроки заболевания.
Безусловно, есть доказанные данные в том, что лечение людей с количеством Т-клеток менее 200 клеток/мм³, улучшает выживаемость.
Есть также многочисленные когортовые исследования, которые поддерживают применение антиретровирусной терапии у пациентов с количеством Т-клеток между 350 и 500 клеток/мм³.
Многие рекомендации (руководства) в настоящее время предлагают начать лечение и еще раньше, фактически у любого человека с ВИЧ, независимо от количества Т-клеток и вирусной нагрузки, хотя последний пункт дискутабелен.
Чтобы проверить эти предположения в настоящее время идет рандомизированное клиническое испытание под названием «When to Start».
Очевидно, что это не экстренное лечение как при биологической аварии, вначале следует увериться в том, что пациентка не инфицирована лекарствено-устойчивым вирусом, а это может ухудшить нашу терапию.
Текущие эпидемиологические исследования предполагают наличие резистентности у вируса в 7-10% случаев.
Эта частота, как правило, выше у мужчин, имеющих секс с мужчинами, и у людей, принимающих препараты из класса ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (ННИОТ).
Решение о начале терапии должно основываться на количестве Т-клеток, вирусной нагрузке, готовности пациента к лечению и после рассмотрения способности пациента придерживаться лечения.
В настоящее время большинство врачей, если пациент готов, лечение начинают в ранние сроки заболевания.

Доктор: Теперь у нас есть результат количества ваших CD4 клеток. Около 350, что составляет половину того, что должно быть в норме.

Пациентка: Да, неутешительно.

Доктор: Да, Джули, это вызывает беспокойство, но не драматично. Тем не менее, зная это количество, нам следует начать лечение, чтобы привести вашу иммунную систему обратно к нормальной.

Пациентка: А у лечения будет много побочных эффектов?

Доктор: Все варианты лечения могут иметь побочные эффекты в зависимости от препаратов. Хотя и некоторые побочные эффекты могут беспокоить вас некоторое время, чаще всего они проходят в течение нескольких недель.

Пациентка: Я помню, что в каком-то журнале читала, что у кого-то, при аналогичном лечении, были проблемы с вниманием и памятью. Если так, то это будет для меня большой проблемой. Я работаю в банке и не могу позволять себе допускать какие-либо ошибки.

Доктор: Такое бывает только при приеме определенных препаратов и, как правило, имеет временный характер, к тому же у нас есть и другие варианты лечения.

Пациентка: Да, тогда хорошо.

Доктор: Имеются и другие побочные эффекты препаратов для ВИЧ на системы органов, которые возникают в течение нескольких лет и об этом мы вам расскажем. Большинство этих побочных эффектов редки, но нам следует проводить мониторинг. Чтобы минимизировать эти риски вам следует держать себя здоровой с хорошей диетой, физическими упражнениями и контролировать себя в стрессовых ситуациях. Обучающей информации много и мы должны учить вас постоянно.

Пациентка: Хорошо, доктор.

Доктор: Теперь, следует решить вопрос о том, какой вариант лечения будет наилучшим для вас и нам следует знать о вас больше. Если ли у вас любые проблемы с сердцем или почками?

Пациентка: Нет.

Доктор: Вы не принимаете никакие другие препараты, кроме оральных контрацептивов. Это точно?

Пациентка: Да, точно.

Доктор: Так, не планируете ли вы беременность в ближайшем будущем?

Пациентка: Нет, определенно нет.

Доктор: А в какое время вы принимаете оральный контрацептив, Джули?

Пациентка: Первым делом, утром, во время кофе.

Доктор: Хорошо. И вы, обычно, завтракаете?

Пациентка: Не совсем; обычно, у меня бывает время только на кофе.

Доктор: Понятно. Значит, тесты показали, что у вас нет проблем с резистентностью к препаратам, и это улучшает наши возможности.


Какие антиретровирусные (АРВ) препараты вы бы рекомендовали этой пациентке?

• Эфавиренц/эмтрицитабин/тенофовир

• Долутегравир/абакавир /ламивудин

• Рилпивирин/эмтрицитабин/тенофовир



Какие антиретровирусные (АРВ) препараты вы бы рекомендовали этой пациентке?

• Эфавиренц/эмтрицитабин/тенофовир

• Долутегравир/абакавир /ламивудин Правильный ответ

• Рилпивирин/эмтрицитабин/тенофовир


В клинической практике, в беседу с пациентами относительно выбора наилучшего режима лечения для них, я бы включала ряд факторов.
Я всегда начинаю с вопросов таких как: «Какие факторы важны для вас, когда вы принимаете препараты? Количество таблеток? Размеры таблеток? Время приема препаратов или количество приема препаратов за день, чтобы вы проводили лечение? Или это страх перед побочными эффектами?
Учет лекарственного взаимодействия всегда важен, следует учитывать все препараты, включая любые препараты, отпускаемые без рецепта, которые может принимать пациент, и рассматривать возможность значимого лекарственного взаимодействия с антиретровирусными препаратами, назначаемыми вами.
Некоторые варианты лечения имеют диетические ограничения, вы должны знать диетические привычки пациента и время в течение дня, когда пациент вероятнее всего будет принимать свои препараты.
При приеме некоторых препаратов для абсорбции требуется наличие желудочного сока и соответственно не очень хорошо смешивать с антацидами.
С женщинами, возникают вопросы, связанные с беременностью и вариантами контрацепции. Некоторые антиретровирусные препараты, о которых мы знаем больше, более безопасны для приема во время беременности, чем другие. Для некоторых новейших препаратов, этой информации еще нет.
Если взять именно эту пациентку, основой для АРТ могли бы стать либо абакавир/ламивудин (abacavir/lamivudine (ABC/3TC)), либо тенофовир/эмтрицитабин (tenofovir/emtricitabine (TDF/FTC)).
И в данном случае никаких факторов со стороны пациентки нет, чтобы вы могли сделать выбор в пользу одного из этих двух вариантов.
И что-же следует учитывать при выборе третьего препарата в ее случае?
А это решение зависит от того, хочет ли она принимать режим лечения с одной таблеткой, хочет ли она продолжать прием таблеток для контрацепции и думает ли она о беременности в ближайшем будущем.
Если она планирует беременность в пределах следующего года, как правило, рекомендуется, чтобы женщина принимали терапию основанную на ингибиторах протеаз, потому что о безопасности этих препаратов мы знаем больше.
Но если она не планирует беременность, то варианты могут включать схему, основанную на ННИОТ (ненуклеозидных ингибиторах обратной транскриптазы).
Можно было бы назначить эфавиренц/ тенофовир/эмтрицитабин (Efavirenz/TDF/FTC), но женщина боится побочных эффектов со стороны ЦНС, поэтому это не самый лучший вариант.
Сходная ситуация, если назначить рилпивирин/тенофовир/эмтрицитабин (rilpivirine/TDF/FTC), пациентам следует принимать эти препараты утром во время завтрака, но Джули не успевает завтракать, и соответственно может нарушаться абсорбция рилпивирина, который принимается по таблетке в день, если конечно она не решиться на то, чтобы принимать свой препарат во время ужина.
И при данных обстоятельствах для этой женщины, ингибитор интегразы будет оптимальным выбором: тогда проблем с лекарственным взаимодействием с ее оральными контрацептическими таблетками не будет; у этих препаратов, при назначении в разных схемах лечения, побочных эффектов со стороны ЦНС не наблюдалось; и нет ограничений, связанных с приемом еды.
А выбор из доступных ингибиторов интегразы, опять-таки зависит от ее желания принимать один или два раза в день.
Если вы выбрали стратегию основанную на ингибиторе интегразы, то долутегравир доступен в режиме одной таблетки в сутки, а ралтегравир в режиме два раза в сутки.

Доктор: Имеется эффективное лекарство для вас, которое, я думаю, будет работать хорошо. Оно называется долутегравир. Этот препарат следует принимать один раз в день, одновременно с другой таблеткой, содержащей 2 препарата: абакавир и ламивудин.

Пациентка: Получается, что я буду принимать каждый день 2 таблетки?

Доктор: Да, именно так. И прием этих препаратов не зависит от еды и вы можете принимать свои таблетки утром или вечером. Но если вы будете принимать антациды, милк оф магнезия (магния гидроксид) или другие препараты образующие буферные соединения в ЖКТ, тогда ваши таблетки следует принимать за 2 часа или спустя 6 часов, соответственно времени приема препаратов образующих буферные соединения в ЖКТ.

Пациентка: Могу ли я принимать их утром с одновременно с контрацептивным препаратом?

Доктор: Да, это будет идеально. Но если вы решите забеременеть, важно сказать нам об этом заранее, и мы рассмотрим лечение при беременности. Также, лечение назначенное вам, одобрено недавно, и мы еще не знаем все побочные эффекты. Так что важно говорить нам о всех необычных случаях с вами, пока вы принимаете эти препараты.

Пациентка: Хорошо. И теперь все это не кажется мне таким сложным.

Доктор: Хорошо. Медсестра обеспечить вас более подробной информацией об этих препаратах, так чтобы вы знали о возможных побочных эффектах.

Ключевыми моментами, что мы можем извлечь из этого случая, во-первых, является то, что женщины составляют половину ВИЧ-инфицированной популяции в мире, и важно значать, что ВИЧ-инфицированность женщин можно выявлять при рутинных медицинских осмотрах, уменьшая этим потенциал для трансмиссии вируса.
Во-вторых, когда люди путешествуют, хотя заболевание может быть связано с эндемичностью региона, мы всегда должны помнить об инфекциях передающихся половым путем и включать ВИЧ-инфекцию в дифференциальный диагноз одновременно с инфекциями передающимися половым путем.
В-третьих, АРТ (антиретровирусная терапия) рекомендуется в ранние сроки ВИЧ-инфекции.
В настоящее время многие варианты лечения менее токсичны, и это также облегчает пациентам возможность придерживаться лечения.
И по прежнему остается важным индивидуальный подход в лечении каждого пациента, с учетом его желаний, озабоченности о побочных эффектах и вопросов, связанных с лекарственным взаимодействием.
Благодарю вас за просмотр этого материала. И я надеюсь, что вы найдете его полезным в лечении своих пациентов.

Транскрипция была отредактирована для стиля и ясности.

ТЕСТЫ ДЛЯ НЕПРЕРЫВНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

1. Ваша пациентка 27-летняя студентка аспирантуры, у которой недавно диагностирована ВИЧ-инфекция, предполагается, что у нее инфекция не была распознана в ранние сроки. Количество CD4 T-клеток составляет 350 клеток/мм3. Она в настоящее время никакие препараты из-за других медицинских состояний не принимает. Во время беседы о вариантах ее лечения, она говорить, что хотела бы отложить начало антиретровирусной терапии пока не закончить учебу и не начнет работу в корпорации. Исходя из текущих рекомендаций, какой подход был бы ей предпочтителен?

• Начать АРТ немедленно

• Начать лечение через 6 месяцев, когда пациентка закончить свою учебу и устроиться на работу

• Отложить лечение до того, пока не появятся симптомы

• Отложить лечение до того, пока количество CD4 T-клеток не упадет ниже 350


2. Согласно профессору Волмсли, какой из следующих факторов является ключевым моментом при рассмотрении лечения у молодых женщин с ВИЧ-инфекцией?

• Проблема с приверженностью к лечению

• Беременность или планирование беременности

• Лекарственное взаимодействие

• Озабоченность по поводу побочных эффектов лечения

• Пожизненное лечение



1. Ваша пациентка 27-летняя студентка аспирантуры, у которой недавно диагностирована ВИЧ-инфекция, предполагается, что у нее инфекция не была распознана в ранние сроки. Количество CD4 T-клеток составляет 350 клеток/мм3. Она в настоящее время никакие препараты из-за других медицинских состояний не принимает. Во время беседы о вариантах ее лечения, она говорить, что хотела бы отложить начало антиретровирусной терапии пока не закончить учебу и не начнет работу в корпорации. Исходя из текущих рекомендаций, какой подход был бы ей предпочтителен?

• Начать АРТ немедленно Правильный ответ

• Начать лечение через 6 месяцев, когда пациентка закончить свою учебу и устроиться на работу

• Отложить лечение до того, пока не появятся симптомы

• Отложить лечение до того, пока количество CD4 T-клеток не упадет ниже 350


2. Согласно профессору Волмсли, какой из следующих факторов является ключевым моментом при рассмотрении лечения у молодых женщин с ВИЧ-инфекцией?

• Проблема с приверженностью к лечению

• Беременность или планирование беременности Правильный ответ

• Лекарственное взаимодействие

• Озабоченность по поводу побочных эффектов лечения

• Пожизненность лечения



Ссылка на источник: http://www.medscape.org/viewarticle/840583
07.06.2015. Параллельный перевод.

Как вступить в Ассоциацию клинических фармакологов, создать региональное отделение

http://clinpharmbook.ru/people/user/13/blog/789/?sphrase_id=1173

Обсуждение законопроекта по фармаконадзору

Глубокоуважаемые коллеги! Очень жаль, что не могла быть с вами на Совещании в Самаре, и вижу по отзывам и фотографиям, что оно прошло прекрасно! Да и как могло быть иначе в таком сообществе!smile:)

Хочу спросить вас, не участвовал ли кто-нибудь лично, или организация официально, в текущем обсуждении законопроекта о порядке осуществления фармаконадзора? Поскольку вопросы безопасности лекарственных средств представляют один из наших самых профессиональных интересов, мне кажется, что мы можем и должны высказываться и обсуждать, как вы считаете? 
До конца общественного обсуждения осталось 15 дней http://regulation.gov.ru/project/25339.html?point=view_project&stage=2&stage_id=18326
Я составила свои комментарии - они во вложении - можете ли вы поделиться своими? добавить? исправить? 
Можем ли мы подать совместное письмо от ассоциации? Максим Юрьевич?  
Сообщение 91 - 100 из 912
Начало | Пред. | 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 | След. | Конец
Регистрация Забыли пароль?

Войти как пользователь:


Войти как пользователь
Вы можете войти на сайт, если вы зарегистрированы на одном из этих сервисов: