Последние записи в Блогах

Почти 100 фотографий со Всероссийского Совещания по клинической фармакологии

Дело было в Саратове smile:-)

http://clinpharmbook.ru/people/user/13/photo/album/417/

Обратите внимание, что в нижней части страницы есть надпись "Еще фотографии"

Большинство пациентов дезинформированы об аллергическом анамнезе к пенициллину

Большинство пациентов дезинформированы об аллергическом анамнезе к пенициллину

Автор новостей: Лори Барклай, доктор медицины

КЛИНИЧЕСКИЙ КОНТЕКСТ
Хотя пенициллины являются классом препаратов об «аллергии» к которым в наибольшей степени сообщается в медицинских записях пациентов в США, большинство пациентов (приблизительно 95%), с этим «аллергическим анамнезом», в действительности не имеют эту аллергию и переносят применение пенициллина.
Этот неправильный диагноз об «аллергии к пенициллину» может влиять неблагоприятно на качество оказываемых медицинских услуг.
Пациенты с «аллергией пенициллину» получают часто фторхинолоны, клиндамицин, ванкомицин и третье поколение цефалоспоринов, и некоторые из них ассоциируются с увеличением частоты Clostridium difficile.
Целями этого исследования, проведенного Мэйси и Контрерас были определение общего количества койко-дней у стационарных пациентов с «аллергией к пеницилину» в сравнении с пациентами без аллергии к пенициллину, и также выявление использованных антибиотиков и определение частоты 3 серьезных антибиотик-резистентных инфекций.

СИНОПСИС ИССЛЕДОВАНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ
Согласно ретроспективному, когортному исследованию, опубликованному в мартовском издании «Journal of Allergy and Clinical Immunology», анамнез «аллергии к пенициллину» чаще всего неправилен, и кроме того ассоциируется с длительным пребыванием в стационаре и значительно более частым применением антибиотиков и увеличением частоты C difficile, метициллин-резистентной Staphylococcus aureus (MRSA) и ванкомицин-резистентных энтерококков (VRE) инфекций.
Ведущий автор Эрик Мэйси, доктор медицины, из Южной Калифорнии «Permanente Medical Group», отделение аллергологии, медицинский центр «Сан-Диего» в пресс-релизе сказал, что «важно знать, если ли у вас аллергия к пенициллину». «Этот пункт в медицинском анамнезе влияет не только медицинские решения в критических состояниях, но значительной степени на стоимость лечения».
Когорта для данного исследования состояла из пациентов, поступавших в больницы «Kaiser Foundation» в Южной Калифорнии в периоде между 20120 и 2012 годами.
Доктор Мэйси, вместе с соавтором Ричард Контрерас, магистром наук сравнивали с 2-мя контролируемыми группами каждого из уникальных пациентов количеством 51582 (99,6% из всех возможных случаев) с «аллергией к пенициллину».
Сверка была по критериям диагностики, полу, возрасту и дате поступления.
Средняя продолжительность наблюдения была 20,1± 10,5 месяцев, и 11,2% поступавших в стационар пациентов имели в анамнезе аллергию к пенициллину.
Марианна Кастельс, доктор медицины, доктор фармацевтических наук, директор Центра по гиперчувствительности и десенситизации лекарств и обучающих программ по аллергологии и иммунологии и ассоциированный руководитель Центра по мастоцитозу в женском госпитале в Бригаме, Гарвардской медицинской школы в Бостоне, штат Массачусетс, сказала, новостям «Medscape», в качестве независимого комментатора, что «это исследование является частью большой работы о лекарственной аллергии всего населения и подчеркивает важность оценки аллергического статуса пациентов, у которых в медицинских записях имеется «аллергия к пенициллину».
«Запись об аллергии к пенициллину является фактором риска по увеличению частоты использования антибиотиков, по увеличению частоты использования резервных антибиотиков и по увеличению осложнений».
По сравнению с контрольной группой, пациенты с аллергией к пенициллину имели больше в среднем на 0,59 больше койко-дней (9,9%; 95% доверительный интервал 0,47-0,71) и они получали существенно больше фторхинолонов, клиндамицин и ванкомицин (P < 0,0001 для каждого).
По сравнению с контрольной группой, пациенты с аллергией к пенициллину, в течение периода наблюдения, также имели резистентных инфекций больше: на 23,4% больше C difficile (95% доверительный интервал 15.6% - 31.7%), на 14,1% больше MRSA (95% доверительный интервал, 7,1% - 21,6%) и на 30,1% больше VRE (ванкомицин-резистентных энтерококков) (95% доверительный интервал, 12,5% - 50,4%).
В релизе доктор Мейси сказал, что «в условиях стационара, мы обнаружили, что те у которых в анамнезе аллергия к пеницилину имели койко-дней на 10% больше и значительно больше (C difficile, MRSA и VRE) инфекций».
«Эти побочные эффекты возникали из-за того что пациенты с «аллергией пенициллину» получали больше антибиотиков широкого спектра, включавщих в себя ципрофлоксацин, ванкомицин, клиндамицин и третье поколение цефалоспоринов.
Предыдущая работа нашей группы показала, что у пациентов имеющих анамнез «аллергия к пенициллину», в действительности имеют эту аллергию к пенициллину менее 5%.

Правильная диагностика аллергии к пенициллину
Согласно пресс-релизу, в Соединенных Штатах сообщается о 30 миллионах пациентах с аллергией к пенициллину, 28,8 миллионов из них на самом деле не имеют эту аллергию, что означает, что каждые 19 из 20 пациентов, думающих, что у них имеется аллергия к пенициллину, дезинформированы.
Гипердиагностика аллергии к пенициллину может привести к увеличению расходов на медицинское обслуживание пациентов, то есть расходов в здравоохранении, так как расходы на пациентов, у которых «аллергия к пенициллину» на 63% выше тех, у которых нет этой «аллергии к пенициллину».
Как же клиницистам различать действительную аллергию к пенициллину от неспецифических или неопределенных аллергических симптомов?
Доктор Кастельс говорит, что это можно отличать «с помощью консультации аллерголога и кожных тестов, проводимых утвержденными большими и малыми дозами пенициллиновых реагентов и их контролем (пенициллин, Pre-Pen и малые дозы детерминантных смесей)».
«Для дальнейших исследований, пациенты с реакциями на пенициллин и бета-лактамы должны обследоваться кожными тестами с соответствующими реагентами (пенициллин, Pre-Pen и малые дозы детерминантных смесей) в в последующем и следует оценить на сколько уменьшилось применение антибиотиков, уменьшились расходы и осложнения».
Тестирование на аллергию к пенициллину может привести к экономии средств, улучшению качества лечения пациентов и уменьшению лекарственно-устойчивых штаммов бактерий.
По словам доктора Кастельс, основным преимуществом данного исследования является доступ к большой популяции пациентов и хороший контроль.
Ограничениями исследования являются отсутствие классификаций аллергии к пенициллину по клиническим симптомам (анафилаксия или тип 1 по сравнению с типом 4) и подтверждение этого кожными тестами.
Доктор Кастельс заключает, что «запись в истории болезни «аллергия к пенициллину» может означать не опасную для жизни сыпь (реакция 4 типа) и опасные для жизни реакции (крапивница, одышка, отек, отек гортани, все 1 типа (иммуноглобулин Е/опосредованные реакции), идиосинкразические реакции (почечная недостаточность) и другие менее тяжелые реакции (расстройства пищеварения)».
«Некоторые пациенты имеют запись, что у них аллергия, с тех пор как об этом сообщили еще в младенческом возрасте и при этом эти реакции не были зарегистрированы».

Потенциальная экономия
Исследователи представили расчеты по потенциальной экономии средств.
Согласно передовице статьи, написанной Роланом Соленский, доктором медицины, из клиники Корваллиса в Корваллисе, штата Орегон, ориентировочная стоимость проведения кожных тестов для 51582 пациентов с аллергией к пенициллину будет приблизительно 6,8 миллионов долларов США, тогда как уменьшение времени нахождения в стационаре на 0,59 дня для каждого пациента сэкономить по всем пациентам 64,6 миллиона долларов.
Доктор Соленский пишет, что «очень важно помнить, что анализ затрат основан исходя из одного случая в жизни пациента, в то время как на протяжении всей жизни у пациента могут быть еще случаи, когда будет решаться вопрос о назначении антибиотиков, что даст еще больше различий в стоимости».
«Важным и недооцененным аспектом аллергии к пенициллину является заболеваемость, смертность и экономические затраты, связанные с ненужной задержкой приемлемого лечения у большого количества пациентов, имеющих ошибочный анамнез «аллергия к пенициллину... Последствия этой «аллергии к пенициллину» огромны, и это более ясно, чем когда либо, и кожная проба на пенициллин должна играть важную роль в улучшении рациональности применения антибиотиков».
The Kaiser Permanente Health Care Program and ALK-Abell? supported this study. Dr. Macy has disclosed receiving research support from ALK-Abell? and consultancy fees from Biomarin. Dr. Contreras has disclosed receiving research support from ALK-Abell?. Dr. Castells has disclosed no relevant financial relationships. Dr. Solensky has received research support from Allerquest and Merck, has received consultant fees from Optimer Pharmaceuticals, is employed by the Corvallis Clinic, and has provided expert testimony.
J Allergy Clin Immunol. 2014;133:790-798. Article abstract, Editorial full text


Основные моменты исследования

• В период между 2010 и 2012 годами, было 51582 различных стационарных пациентов с «аллергией к пенициллину» (достоверность 99,6%) поступавших в больницу «Kaiser Foundation» в Южной Калифорнии. На их долю пришло 11,2% всех госпитализаций.

• Исследователи сопоставляли 2 различные контрольные группы пациентов с каждым из этих госпитализированных пациентов по рубрикам исходя из диагноза, пола, возраста, дате поступления и когорта наблюдалась в среднем 20,1 ± 10,5 месяцев.

• За время наблюдения, пациенты с «аллергией к пенициллину» имели в среднем на 0,59 больше койко-дней по сравнению с контрольной группой пациентов (на 9,9% больше; 95% доверительный интервал 0,47-0,71).

• По сравнению с контрольной группой пациентов, пациенты с «аллергией к пенициллину» получали значительно больше фторхинолонов, клиндамицин и ванкомицин (P < 0,0001 для каждого) за период наблюдения.

• Пациенты с «аллергией к пенициллину» имели больше резистентных инфекций за период наблюдения, чем пациенты контрольной группы: на 23,4% больше C difficile (95% ДИ 15,6% - 31,7%), на 14,1% больше MRSA (95% ДИ 7,1% - 21,6%), и на 30,1% больше VRE (95% ДИ 12,5% - 50,4%).

• Большая часть этих инфекций приобреталась в больнице: C difficile (74,4%), MRSA (86,9%) и VRE (89,7%).

• Исследователи предполагают, что повышенная распространенность случаев C difficile возможно объясняется повышенным применением фторхинолонов, клиндамицина и цефалоспоринов третьего поколения.

• Повышение частоты случаев заболевания VRE (ванкомицин-резистентными энтерококками) возможно, как говорят они, объясняется двукратным увеличением частоты применения ванкомицина, и в такой степени увеличением частоты применения фторхинолонов и цефалоспоринов третьего поколения.

• Исследователи не нашли хорошего объяснения увеличению частоты случаев MRSA, приобретенного вне стационара.

• Чтобы отличать истинную аллергию к пенициллину от неспецифических или неясных симптомов рекомендуются кожные тесты на аллергию к пенициллину, и это может привести к экономии средств, улучшению качества лечения и уменьшению лекарственно-устойчивых штаммов бактерий.

• Ограничениями этого исследования являются отсутствии классификации по категориям аллергии к пенициллину исходя из клинических симптомов (анафилаксия или тип 1 по сравнению с типом 4) и подтверждение этого кожными тестами.

• Исследователи представили расчеты о потенциальной экономии средств при кожных тестах (пробах). На выполнение такого тестирования на пенициллин у 51582 пациентов с у которых «аллергия к пенициллину» ушло бы 6,8 миллионов долларов США, и при этом уменьшение пребывание в стационаре на 0,59 койко-дня каждого пациента привело бы к экономии средств в 64,6 миллиона долларов.

• Автор передовицы, также, рекомендует применять кожные тесты для улучшения рациональности антибиотикотерапии.


КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

• Согласно ретроспективному, сравнительному когортовому исследованию, анамнез об «аллергии к пенициллину» часто неточен и кроме того связан с продолжительным нахождением в стационаре и значительно более частым применением антибиотиков. Кожные пробы на пенициллин могут привести к улучшению рациональности применения антибиотиков.

• Соответственно этому когортовому исследованию, анамнез «аллергия к пенициллину» также ассоциируется с повышенной частотой C difficile, MRSA и VRE инфекций. Наиболее вероятное объяснение этому — это более частое использование антибиотиков других классов, а не пенициллинов, и также более длительное нахождение в стационаре.


Ссылка на источник: http://www.medscape.org/viewarticle/821429
Дата перевода 20.04.2014. Параллельный перевод

Обзор гемолитико-уремического синдрома: диагностика и лечение

ОБЗОР ГЕМОЛИТИКО-УРЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Andre A. Kaplan, MD; Carla M. Nester, MD, MSA; Kenneth Lieberman, MD; Christoph Licht, MD

ОБЗОР ГЕМОЛИТИКО-УРЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА
Гемолитико-уремический синдром (ГУС) характеризуется прогрессирующей почечной недостаточностью, которая имеет связь с микроангиопатической (неиммунной, Кумбс-отрицательный) гемолитической анемией и тромбоцитопенией.
Запускающим событием гемолитико-уремического синдрома (ГУС) является повреждение эндотелия, что приводит к образованию тромбов в артериолах и капиллярах (тромботическая микроангиопатия (ТМА)) и фрагментации эритроцитов (микроангиопатическая гемолитическая анемия).
Как только начинается этот неиммунный процесс, поврежденные эритроциты закупоривают клубочковую фильтрационную систему и в конечном итоге развивается почечная недостаточность, представляющая угрозу для жизни.
ГУС впервые, как синдром, был определен в 1955 году.
Наиболее часто встречаемые формы ГУС запускаются инфекционным штаммом Escheria coli, обычно O157:H7, шигаподобный-токсин-продуцирующий-E coli (STEC), приводящего к шигаподобный-токсин-эширихиа-коли — ГУС ( STEC-ГУС), который получил название «типичный ГУС».
Лабораторные изменения включают в себя тромбоцитопению, анемию, повышение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ), повышение креатинина и шистоцитов в периферическом мазке крови.
Некоторые штаммы Shigella dysenteriae, продуцирующие токсин Шига, также могут вызывать ГУС.
Приблизительно в 5% случаев возникает пневмококковый ГУС из-за инфекции Streptococcus pneumoniae, то есть, бактерии, которая вызывает традиционную лобарную пневмонию.
Намного редкой формой ГУС является атипичный гемолитико-уремический синдром (а-ГУС), которая считается редкой и тяжелой формой и возникает либо спорадически, либо из-за генетических дефектов, приводящих к неконтролируемой активации комплемента.
Клинический исход неблагоприятен в том, что в 50% случаев развивается терминальная стадия почечной недостаточности и 25% случаев смерть в острой фазе.
Заболевшие этой формой индивидуумы показывают генетическую предрасположенность по кластеризации аберрантных генов в семьях.
Сообщалось о доминантной и рецессивной передаче и эта форма ассоциировалась с провоцирующими событиями, такими как беременность, вирусные заболевания и в некоторых случаях c сепсисом.
У некоторых пациентов с а-ГУС (атипичной ГУС) были зарегистрированы низкие уровни третьего компонента (C3) комплементарной системы из-за наличия наследственного дефекта, приводящего к гиперактивации комплементарного каскада.
Недавние генетические исследования показывают, что мутации в генах, кодирующих комплемент-регулирующие протеины с 12 по 26 приводят к развитию а-ГУС (атипичного ГУС).
Кроме аномалии комплемента были обнаружены другие различные патогенетические механизмы а-ГУС, включающие раковые заболевания, химиотерапию, беременность, вирус иммунодефицита человека, системная красная волчанка, хинин, иммуносупрессивные препараты, оральные контрацептивы и антиагреганты (Таблица).
Общая частота ГУС в Соединенных Штатах оценивается от 1 до 2 случаев на на 100 000 человек в год.
Частота STEC-ГУС (шигаподобный-токсин-эширихиа-коли — ГУС) составляет 8 на 100 000 в год; у детей ежегодная частота составляет 6,1 случай на 100 000 детей возраста до 5 лет.
Вероятно, атипичная форма встречается в 10 раз реже типичной.
Заболеваемость STEC-ГУС выше в таких странах, к примеру как Аргентина, где крупный рогатый скот колонизирован шигатоксин-продуцируемым E.coli.
При воздействии E.coli O157, у 3-7% развивается ГУС, а у детей раннего возраста возможность развития ГУС достигает 15%.
Обзор будет сосредоточен на «типичном ГУСе» или шигаподобный-токсин-эширихиа-коли — ГУСе (STEC-ГУС).
Оба STEC-ГУС (шигаподобный-токсин-эширихиа-коли — ГУС) и а-ГУС («атипичный ГУС) ассоциируются с повреждением эндотелия, активацией лейкоцитов, активацией тромбоцитов и развитием воспаления и множественными тромбозами мелких кровеносных сосудов, состоянием, которое известно под названием системной тромботической микроангиопатии (ТМА), и это состояние приводит к тромботическим осложнениям, таким как органное повреждение/недостаточность и смерть.


Таблица. Микроангиопатическая гемолитическая анемия и тромбоцитопения

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП)

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС)

Типичный ГУС, ассоциированный токсином Шига (STEC-ГУС; шигаподобный-токсин-эширихиа-коли — ГУС)

Атипичный ГУС (а-ГУС)
 • Аномалии комплемента
 • Вирус иммунодефицита человека
 • Беременность
 • Системная красная волчанка
 • Злокачественная гипертензия
 • Лекарственно-индуцированные
    ? Антиагреганты (такролимус, циклоспорин)
    ? Химиотерапия (митоцин, цисплатин)
    ? Оральные контрацептивы
    ? Хинин

От: Норис М., и др.; Лиман NW, и др.; Aster RH; Беннетт CL, и др.; Палмисано J, и др. [; Лесесн JB, и др., Уотсон PR, и др.; Агарвал А, и др., Каплан А.А.


STEC-ГУС, преимущественно, но не исключительно, затрагивает детей.
Ему предшествует эпизод инфекционной диареи, иногда с кровью, обусловленной E coli O157:H7, которая приобретается из контаминированной еды или воды.
Это требует неотложной медицинской помощи и частота смертности составляет от 5 до 10%; большинство пациентов выздоравливают без серьезных последствий, за исключением небольшой части, у которых развивается хроническая почечная недостаточность, требующая заместительную почечную терапию.
Большая часть случаев в Соединенных Штатах и Европе ассоциируются с E coli O157:H7.
В недавней эпидемии в Германии был обнаружен новый штамм 0104:H4.
В Азии и Африке Shigella dysenteria ассоциируется с ГУС.
Помимо кровавого поноса у пациентов имеется лейкоцитоз и болезненный живот, но не лихорадка.
Как правило, симптомы появляются на 3-4 дни от начала заболевания, но могут укорачиваться до первого дня или удлиняться до 9 дня.
Признаки микроангиопатической анемии, тромбоцитопении и почечной недостаточности появляются на 5-10 дни от начала диареи.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МИКРОАНГИОПАТИЧЕСКОЙ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ АНЕМИИ И ТРОМБОЦИТОПЕНИИ
Триада, состоящая из микроангиопатической гемолитической анемии, тромбоцитопении и острой почечной недостаточности, может ассоциироваться с множеством причин и патогенетических процессов.
Хотя, эта триада симптомов, сопровождаемая кровавой диареей и положительной культурой E coli O157, может упростить диагностику STEC-ГУС, но это «созвездие» симптомов не всегда присутствует и обсуждение возможных диагнозов приемлемо.
Описаны два типа ГУС: диарея-ассоциированный ГУС (D+ HUS или «типичный ГУС») и диарея-неассоциированный ГУС (D- HUS или «атипичный ГУС»).
При дифференциальной диагностике между ГУСом у взрослых, в особенности D- HUS (диарея-неассоциированный ГУС) и тромботической тромбоцитопенической пурпурой (TTП) могут возникать трудности.
Тем не менее в клинической картине TTП, как правило, доминируют неврологические изменения, тогда как при ГУС, как правило, доминируют симптомы почечной недостаточности.
Вместе с тем, у многих пациентов имеются тяжелые неврологические нарушения (например, судороги, кома) одновременно с острой почечной недостаточностью, тогда как у некоторых пациентов нет ни неврологических нарушений, ни почечной недостаточности.
Возможно, является более запутанным тот случай, хотя и бывает редко, когда у взрослых пациентов с TTП может быть диарея с кровью из-за кишечной ишемии.
Учитывая возможность перекрытия (дублирования) клинических проявлений, эти пациенты лучше подходят под термин ТТП-ГУС (TTP-HUS).
Все такие пациенты диагностируются по наличию тромбоцитопении и микроангиопатической гемолитической анемии без любой другой очевидной причины.
С учетом срочности повышается важность точной диагностики, так как нелеченный ТТП имеет высокую смертность и требует немедленного терапевтического плазмафереза (ТП), тогда как некоторые формы ГУС могут быть пролечены более консервативными методами.
ТТП (Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура) отличается от ГУС наличием или отсутствием нарушений со стороны металлопротеиназы ADAMTS-13 (дезинтегрированной или в соединении с тромбоспондином типа мотив 1, элемент 13).
Идиопатическая ТТП ассоциируется строго с дефицитом ADAMTS-13 и/или наличием аутоантител против ADAMTS-13.
Дефицит ADAMTS-13 приводит к аккумуляции необычайно больших мультимеров фактора Виллебранда, которые приводят к агрегации тромбоцитов и откладыванию тромбов с высоким содержанием тромбоцитов в тканях.
Некоторые полагают, что ГУС можно различать от ТТП по нормальному уровню ADAMTS-13, но эти обследования, как правило, не доступны, тогда как решение должно быть принято быстро.
Кроме того, увеличивающийся опыт определения уровня ADAMTS-13 показывает, что у пациентов с тяжелым дефицитом ADAMTS-13 не всегда должен быть ответ на лечение плазмаферезом.
Таким образом, учитывая трудности в различении ТТП от ГУС по клинической картине и патологическим особенностям и учитывая, что есть четкое показание для замены плазмы свежезамороженной плазмой для лечения ТТП, за исключением некоторых специфических состояний (см. ниже), стартовым лечением для любого взрослого пациента с комплексом ТТП-ГУС (TTP-HUS) является ТП (терапевтический плазмаферез).
Хотя клинические и патологические изменения между ГУС и ТТП могут быть схожи, их можно различить при четком определении этиологического агента.
Кроме обнаружения в стуле шига-токсин-положительного микроорганизма, также могут быть и другие причины, предполагающие не ТТП-этиологию, которые включают в себя определенные лекарственные препараты, такие как тиклодипин (тиклопидин), циклоспорин, митомицин, цисплатин, хинин и оральные контрацептивы и такие заболевания, как системная красная волчанка, карцинома и ВИЧ.
Повышение значений протромбина и парциального тромбопластинового времени требует рассмотрения диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС).

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ STEC-ГУС (ШИГАПОДОБНЫЙ-ТОКСИН-ЭШИРИХИА-КОЛИ — ГУС)
У пациентов появляются спазматические боли в животе и диарея, которая в дальнейшем, в большинстве случаев, становится кровавой.
Рвота возникает в большинстве случаев, но повышение температуры тела отмечается только в 30% случаев.
Может быть пурпура из-за тромбоцитопении.
Признаки микроангиопатической анемии, тромбоцитопении и почечной недостаточности появляются на 5-10 дни от начала диареи.
Клизма с барием может показать углубления в виде «следов большого пальца»(thumb printing) в стенках восходящей и поперечно-ободочной кишки.
Пациентам с диагнозом STEC-ГУС (шигаподобный-токсин-эширихиа-коли — ГУС) 70% требуется трансфузия, у 50% развивается олигурическая почечная недостаточность, требующая срочный диализ, и у 25-50% развивается неврологические симптомы, включающие мозжечковую дисфункцию, миоклонус, нарушение памяти, фокальные неврологические дефициты и судороги.
STEC-ГУС, обусловленный S. dysenteria, всегда осложняется бактериемией, септическим шоком, ДВС и кортикальным некротозом почек, приводящим к терминальной стадии почечной болезни и смертность достигает 30%.

ПИЩЕВЫЕ КОНТАМИНАЦИИ, ПРИЧАСТНЫЕ К STEC-ГУС
E.coli, вырабатывающие токсин Шига, колонизируются у крупного рогатого скота, оленей, коз, лошадей, собак, птиц и мух и это приводит к контаминации навоза и резервуаров воды.
Сообщалось о вспышках из-за мяса, гамбургеров, мясного тако, непастеризованного яблочного сока, сырого молока, говяжьего фарша, капусты, контаминированной питьевой воды и не хлорированной воды в плавательных бассейнах.
Бактерии могут сохраняться при приготовлении еды и могут обнаруживаться в продуктах питания, которые обычно не подвергается термической обработке, в таких как фрукты, овощи, редиска, салат и яблочный сидр.
Возможна передача инфекции от человека к человеку.
В недавней вспышке в Германии, самой крупной документированной вспышки, с выявлением источника были проведены эпидемиологические, микробиологические и «trace-back/trace-forward» (прослеживание-назад/прослеживание-вперед) исследования.
Исследователи обнаружили, что в продуктах, которые подозревались, не упоминался гарнир и полный состав некоторых пищевых продуктов о которых могли знать только шеф-повара, готовившие еду.
Как установлено из опыта в Германии, культура в подозреваемых продуктах может оказаться отрицательной.
В данном случае, к инфекции были причастны семена, контаминированные инфекцией и привезенные из Египта.

БАКТЕРИОЛОГИЯ
Первое описание геморрагического колита, индуцированного E coli O157, было опубликовано в 1983 году.
Большинство случаев STEC-ГУС в Соединенных Штатах и Европе ассоциировались с энтерогеморрагическим E coli. (EHEC) O157:H7, но и другие серотипы E coli также могут привести к ГУСу, включающие в себя O111:H8, O103:H2, O123, О126 и другие бактериальные агенты, такие как Streptococcus pneumonia.
S dysenteria ассоциировалась с ГУС в Азии и Африке.
В недавней эпидемии в Германии идентифицирован новый штамм E coli, O104:H4.
Изучение вспышки в Германии научило многому.
Тяжесть этой вспышки можно объяснять исключительной вирулентностью штамма O104:H4, которая обладает качествами энтероагрегативной E coli (EAEC), у которой образуются фимбрии (ворсинки), обеспечивающие адгезию бактерии к стенке кишечника, и также имеется способность вырабатывать такой же токсин Шига, как и энтерогеморрагический E coli (EHEC).
Кроме того, штаммы EAEC обитают в гастроинтестинальном тракте животных, они адаптированы кишечнику животных, возможно это и объясняет то, почему штаммы O104:H4 в настоящее время устойчивы антибиотикам, часто используемым для лечения людей.

ПАТОГЕНЕЗ
При данной инфекции, E coli O157 становится посредником приводящим к поражению эндотелия лизоген-фаг-кодированными токсинами Шига 1 и 2 с молекулярными массами 70000 дальтон.
Эти токсины повреждают соединение клеток эндотелию к друг другу (клетка-клетке) и стимулируют зависимое от лейкоцитов воспаление за счет генерации цитокинов, таких как фактор некроза опухоли и интерлейкинов.
Активированные токсинами лейкоциты приводят к повреждению мелких сосудов в органах-мишенях.
Повреждение эндотелия индуцирует образование больших мультимеров з фактора фон Виллебранда, которые в свою очередь способствуют агрегации тромбоцитов и формированию тромбов в мелких сосудах.
Микроскопические патологические изменения при STEC-ГУС характеризуются утолщением артериол и капилляров, отеком эндотелия с отслаиванием оболочек и обструкцией сосудов субэндотелиальными накоплениями, состоящими из протеинов и поврежденных тромбоцитов.
Эти изменения в основном обнаруживаются в почках, но также могут быть найдены в головном мозге, сердце, легких, гастроинтестинальном тракте и поджелудочной железе.
Эти патологические повреждения затрагивают органы-мишени и приводят к острой почечной недостаточности и неврологическим симптомам, таким как спутанность сознания, судороги и нарушения мозгового кровообращения.

РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ ВЗРОСЛЫМИ И ДЕТЬМИ
У детей с ГУС, острое повреждение почек(ОПП) развивается стремительно и при появлении олигурии лечиться диализом.
Смертность у детей менее 5%.
Взрослые более склонны к неврологическим и кардиоваскулярным осложнениям, еще до наступления олигурии.
При обзоре шотландской эпидемии, обнаружилось, что пожилые люди с неврологическими осложнениями имели плохой прогноз и высокую общую смертность, до 45%.
В отличие от ГУС у детей, прогноз ГУС у взрослых оставляет желать лучшего, где смертность составляет от 25 до 50%, и у оставшихся в живых, частота терминальной почечной болезни доходит до 40%.
При объединенном анализе ТТП (Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура) и ГУС обнаружилось, что диализ требуется в 11 из 68 случаев.
Из этих 11,5 остались 7 живыми, и смогли оторваться от диализа в пределах времени от 4 до 120 дней.
У двадцати одного из 322 взрослых в Оклахоме, у которых регистрировалсяТТП-ГУС с 1989 по 2006 была диарея с кровью.
При соответствующих обследованиях, E Coli O157:H7 был обнаружен у 5 пациентов.
У двоих из 16 пациентов (13%), которые были обследованы на ADAMTS-13, уровни ADAMTS-13 были ниже 10%, что предполагает, что при классическом ТТП может быть диарея с кровью, предположительно из-за ишемии кишечника.
Семеро пациентов умерло (33%), но у оставшихся в живых рецидива не было.
По сравнению (данных взрослых) с литературными данными, где в когорте было почти 6000 детей с типичным ГУСом, процент почечной недостаточности и рецидива не отличались, но частота неврологических нарушений и смертность у взрослых была выше.
Во время вспышки в Германии, из 3842 человек, инфицированных EHEC (энтерогеморрагический E coli ), у 855 развился ГУС.
Девяносто процентов из них были взрослые и вероятным источником инфекции были ростки пажитника.
Процент ГУС на количество инфицированных (22%) был выше, чем в предыдущих сообщениях (от 1 до 15%), вероятно из-за особой вирулентности штамма E coli, способной продуцировать токсин Шига и также обладать качествам EAEC (энтероагрегативной E coli) и в тоже время иметь плазмиды с множественной лекарственной устойчивостью.

ПРОГНОЗЫ И ЛЕЧЕНИЕ
В целом, прогноз для детей, получавших поддерживающую терапию хороший, за исключением небольшого процента, у которых остаются последствия инсультов или выраженная почечная недостаточность.
Тем не менее, большое количество число пациентов, в последующем, могут иметь постоянные симптомы, свидетельствующие о поражении почек, такие как повышенное артериальное давление, протеинурия или умеренное снижение показателей клубочковой фильтрации.
Таким пациентам рекомендуются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента с целью уменьшения протеинурии, контроля гипертензии и замедления прогрессирования почечной болезни.
Во время вспышки в Шотландии, было 10 смертей из 22 взрослых с ГУС, обусловленной E.сoli O157:H7.
Там не было ни одного случая смерти у 6 детей с ГУС.
В доме престарелых в Канаде, в 1985 году, 11 взрослых из 12 взрослых с ГУС умерли, средний возраст был 83 года.
В когорте из 298 пациентов во время вспышки в Германии, 160 пациентам требовалась заместительная почечная терапия.
Из этой группы 238 пациентам потребовались долгосрочные осмотры врача, по меньшей мере в течение 6 месяцев.
При выписке было 13 пациентов, получивших диализ, но только 3 из них потребовалось долгосрочная заместительная почечная терапия.
Во время вспышки в Германии было 54 смертей из 845 пациентов с ГУС, которые дали смертность 6,5%.
Лечение пациентов с STEC-ГУС ( шигаподобный-токсин-эширихиа-коли — ГУС) заключается в облегчении симптомов, которые возникают в 4 больших системах: гастроинтестинальной (сильные боли в животе, колит), гематологической (симптомы анемии и активное кровотечение), васкулярной (уменьшение внутрисосудистого объема жидкости, капилляры просачивание жидкости/отек) и почечной (электролиты, объем жидкости и нарушения кислотно-основного состояния).
Должно быть уделено внимание возможности дополнительного органного поражения, адекватному питанию и психосоциальной поддержке.

Антимикробная терапия. Гены, экспрессирующие STEC (шигаподобный-токсин-продуцирующий-E coli) кодированы в 1 или более ламбдовидных профагах и интегрированы в хромосому штаммов STEC.
Антибиотики, которые взаимодействуют с бактериальной ДНК, такие как ингибиторы гиразы (фторхинолоны), алкилирующие препараты (митомицин С), триметоприм/сульфаметоксазол и ?-лактамы, индуцируют бактериофагальный лизогенез, приводящий к увеличению экспрессии STEC in vitro, а в in vivo усиливают передачу токсин-кодирующих профагов к ранее нетоксигенным штаммам.
Вонг и др. показали в проспективном исследовании, что лечение антибиотиками детей с STEC O157:H7-инфекцией, увеличивает риск развития ГУС (относительный риск 14,3, 95%; ДИ от 2,9 до 70,7).
Скорректированный относительный риск при лечении триметоприм/сульфаметоксазолом и бета-лактамами был схож.
Важно отметить, что штаммы STEC были чувствительны к назначенной, в 1-3 дня от начала диареи, антибиотикотерапии.
Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC) против использования их (антибиотиков) (февраль, 2013 год).
И в противоположность этому, Икеда и др. сообщили, что ингибитор синтеза N-ацетилмурамовой кислоты фосфомицин, даваемый на второй день диареи, защищал от развития ГУС, обусловленной STEC O157:H7 во время большой вспышки в Сакаи (скорректированное отношение шансов 0,09; ДИ- доверительный интервал от 0,01 до 0,79).
Однако этот эффект терялся, когда антибиотик давался на 3 день и позже.
Кроме того, более поздние исследования с большими эпидемиями с вовлечением значительного количества взрослых предложили пользу от лечения антибиотиками.
В шотландской вспышке применение ципрофлоксацина не ассоциировалась с повышенным риском смерти.
Во время германской вспышки в отделении интенсивной терапии пациентам назначалась комбинация меропенема или ципрофлоксацина с рифаксимом по 600 мг в день.
При детальном анализе, те кто лечился антибиотиками (52) и те кто лечился без антибиотиков (170) имели сопоставимые базовые переменные при диагностике ГУС.
При лечении антибиотиками, продолжительность выделения EHEC со стулом значительно сокращался, частота судорожных припадков была значительно ниже и уменьшалась смертность (0% против 5,2).
Необходимость в кишечной хирургии существенно не отличалась, и не было признаков токсического шока.
Учитывая опыт этих двух крупных вспышек, не исключается возможность переоценки рекомендаций, идущих против антибиотикотерапии.
Исследования, где изучались исходы у пациентов, леченных антиперистальтические препаратами, предполагают плохой прогноз и CDC не рекомендует применение этих препаратов.

ЭФФЕКТ ПЛАЗМАФЕРЕЗА (ТП — ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ПЛАЗМАФЕРЕЗ)
ТП для детей. Рандомизированных контролируемых испытаний по плазмаферезу у детей с диарея-ассоциированной ГУС не было, а контролируемые испытания по инфузии плазмы показали лишь минимальную пользу.
Ретроспективные анализы и отдельные сообщения предполагают, что ТП может быть эффективным в уменьшении частоты значительного почечного повреждения у детей, в особенности, как считается у тех детей, кто находится в высоком риске по необратимому почечному повреждению, то есть у тех, у кого почечное повреждение без диарейного продрома и у тех кто старше 5 лет.
Дети со значительным вовлечением центральной нервной системы, также могут получить пользу от ТП (терапевтического плазмафереза).
Эффективность ТП у детей старше 5 лет обнаружено при назначении ТП в среднем в 4,5 сеанса (диапазон от 3 до 10) в среднем 1 литр плазмы для замены на сеанс (диапазон от 200 до 2000 мл).

ТП для взрослых — Несмотря на то, что консервативная терапия, без ТП, часто успешна у детей, то у взрослых более худший прогноз и имеются большие трудности в дифференциальной диагностике между ГУС и ТТП (тромботическая тромбоцитопеническая пурпура) и это все приводит к тому что ТП (терапевтический плазмаферез) становится стартовым лечением для всех взрослых с ТТП-ГУС-комплексом.
ТП, несомненно, является методом лечения для выбора при ТПП, но его успех в лечении ГУС варьируется в зависимости от этиологии ГУС-комплекса.
При STEC-ГУС, терапевтический плазмаферез имеет потенциальные преимущества за счет возможности удаления циркулирующих токсинов и мультимерных агрегатов фактора Виллебранда.
У взрослых во время шотландской вспышки E coli O157 с установленным ГУС, 5 (83%) из 6 пациентов, не получавших ТП умерли, тогда когда как умерли 5 (31%) из 16 пациентов, получавших ТП.
Те кто не получал ТП, умер ранее из-за проявлений заболевания, либо его состояние не позволяло пройти сеансы ТП.
Сообщалось о другой группе взрослых пациентов, с явной диареей с кровью и предполагаемым инфицирование E coli O157, в которой 17 пациентов из 21-го ответили на лечение ТП.
Впоследствии было обнаружено, что у двоих из этих 21 пациентов был выраженный дефицит ADAMTS-13, что указывает на то, что у пациентов с «идиопатической» ТТП (тромботическая тромбоцитопеническая пурпура) может быть диарея с кровью, возможно из-за ишемии кишечника.
Очевидно, что у этих пациентов с ТТП можно было ожидать положительный ответ на ТП (терапевтический плазмаферез).
В подробном обзоре вспышки в Германии из 298 пациентов, ТП свежезамороженной плазмой получили 251 человек.
В целом, лечение начиналась в среднем на 7 день от начала заболевания и пациенты получали в среднем 7 сеансов ТП.
После начала плазмафереза уровни ЛДГ (лактатдегидрогеназы) уменьшались и количество тромбоцитов увеличивалось, но такие же улучшения наблюдались у 47 пациентов, не получавших плазмаферез.
Однако, следует отметить, что в начале вспышки, Германское общество нефрологов всем пациентам с острой почечной недостаточностью или неврологическими осложнениями, рекомендовало ТП (терапевтический плазмаферез), и таким образом, ясно, что те, кто не получал ТП имел более легкую форму ГУС и имел лучший прогноз изначально.
Оказалось, что смертность была выше в группе, не получавшей плазмаферез, но все 4 смертных случая в группе, не получавшей плазмаферез, были из-за вторичных инфекционных осложнений, и возможно, что смертность не зависело от плазмафереза.
Авторы в заключении сообщили, что им не удалось ни подтвердить, ни опровергнуть пользу глюкокортикоидов при плазмаферезе.

ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК И ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ПОЧЕЧНАЯ ТЕРАПИЯ
ГУС представляет собой наиболее частую причину ОПП (острого повреждения почек) у детей и из-за наличия диареи могут иметь место значительные отклонения в жидкостном балансе.
Олигурия у детей может развиваться стремительно и важно определять, связано ли это с потерями жидкости, требующими восполнения жидкости или с острым микроваскулярным почечным повреждением из-за ГУС, что требует пробного введения диуретиков и ограничения жидкости.
После выявления почечной недостаточности, не отвечающей на традиционную терапию, должна быть начата заместительная почечная терапия по общим показаниям, так при любой другой этиологии ОПП (острого повреждения почек).
Диализ показан для коррекции тяжелых электролитных и кислотно-основных нарушений, уремических симптомов, или при перегрузке жидкостью, не отвечающей на диуретики и консервативные меры.
Ранний или упреждающий диализ не дает преимуществ.
У детей с ГУС, оптимальное поддерживающее лечение уменьшает частоту диализа на 40% и менее.
Гемо- и перитонеальный диализ представляются с одинаковой эффективностью.
У пациентов с септическими осложнениями, такими как перфорация кишечника и/или сердечно-сосудистой нестабильность, может рассматриваться непрерывная заместительная почечная терапия.
Региональная (на цитратной основе) антикоагуляция предпочтительнее, чем системное применение гепарина.

Лечение экулизумабом. У некоторых детей с ГУС имеются мутации в комплемент-регулирующих белках и они могут с успехом лечиться экулизумабом, гуманизированными моноклональными C5-антителами, которые ингибируют терминальную стадию формирования комплемент-комплекса.
Признавая этот терапевтических эффект, 3 детей, во время Германской вспышки, с тяжелым ГУС и неврологическими осложнениями лечили экулизумабом.
Назначение этого лечения совпало со значительным улучшением неврологического статуса у всех 3-х пациентов в пределах 24 часов после первой же инфузии экулизумаба
Клиническое улучшение сопровождалось быстрой нормализацией маркеров активности заболевания, такими, как нормализация количества тромбоцитов и снижение уровней ЛДГ (лактатдегидрогеназы).
Хотя эти дети и не имели мутацию в регуляции комплемента, но обнаружилось, что один пациент был с а-ГУС ( атипичный гемолитико-уремический синдром), и у одного ребенка был пониженный C3 и повышенныйC3d, что предполагает повышенную активацию комплемента.
Это единичное сообщение предполагает, что активация комплемента может играть некоторую роль в патогенезе типичного ГУС и может было бы целесообразно определять уровни комплемента у всех пациентов с проявлениями ГУС, чтобы узнать роль этих факторов в каждом конкретном случае.
Эти показатели комплемента были бы наиболее информативны, еще до получения ТП (терапевтического плазмафереза).
Учитывая успех экулизумаба в лечении этих детей, некоторые авторы выступают за назначение экулизумаба всем детям с типичным ГУС, если у них имеются тяжелые неврологические осложнения.
Терапевтическая польза экулизумаба у взрослых с типичным ГУС менее ясна.
Во время Германской вспышки, была когорта из 67 пациентов, получавших экулизумаб вне спонсируемых испытаний.
Эти пациенты были сопоставлены с 65 пациентами, с одинаковыми клиническими проявлениями и лечением (в частности терапевтическим плазмаферезом), но не получавшими данный препарат.
Сравнительный анализ этих когорт не мог выявить четкие преимущества лечения экулизумабом.
Тем не менее, 2 испытания с экулизумабом при типичном ГУС завершаются и мы ожидаем результатов.


Ссылка на источник перевода: http://www.medscape.org/viewarticle/817773_2
Дата перевода 15.04.2014. Параллельный перевод

информационное письмо № 25-1/10/2-2557 от 11.04.2014 года о проведении 24-25 апреля Всероссийского Совещания по клинической фармакологии

На сайте Минздрава России опубликовано информационное письмо № 25-1/10/2-2557 от 11 апреля 2014 года о проведении 24-25 апреля нашего Всероссийского Совещания «Актуальные вопросы клинической фармакологии  и лекарственного обеспечения»:

http://www.rosminzdrav.ru/documents/8062-informatsionnoe-pismo-ot-11-aprelya-2014-goda-25-1-10-2-2557

Письмо-приглашение академика Петрова В.И. прилагаю.

Ждем всех в Саратове!

Всероссийское совещание клинфармакологов - 24-25 апреля!

Уважаемые коллеги!

24-25 апреля 2014 г., в г. Саратове на базе ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И.Разумовского» состоится Всероссийское совещание «Актуальные вопросы клинической фармакологии и лекарственного обеспечения». Председатель - главный внештатный клинический фармаколог Минздрава России, академик РАН В.И.Петров.
На мероприятии будут обсуждены актуальные вопросы рационального использования лекарств и лекарственного обеспечения, разработки клинических рекомендаций, экспертизы ограничительных списков в сфере лекарственного обеспечения, развития науки и отечественной службы клинической фармакологии.
В рамках совещания будут проведены ежегодные мероприятия профессионального сообщества клинических фармакологов России:
1) Заседание профильной комиссии Экспертного совета в сфере здравоохранения Министерства здравоохранения Российской Федерации по специальности «Клиническая фармакология» (24.04.2014);
2) Заседание учебно-методической комиссии по клинической фармакологии Учебно-Методического Объединения по медицинскому и фармацевтическому образования вузов  России (24.04.2014);
3) Заседание Межрегиональной общественной организации «Ассоциация клинических фармакологов» (24.04.2014);
4) Межрегиональная конференция «Актуальные вопросы клинической фармакологии и лекарственного обеспечения» (25.04.2014).
5) VI Тренинг-семинар участников Всероссийского проекта подготовки научных кадров по клинической фармакологии, фармакоэкономике и лекарственному обеспечению (23-25.04.2014).
6) В дни совещания пройдет II Всероссийская студенческая олимпиада по клинической фармакологии (24-25.04.2014).

Рабочие контакты оргкомитета:
Решетько Ольга Вилоровна, ответственный секретарь Оргкомитета Совещания, г. Саратов. Эл. почта: reshetko@yandex.ru

Фролов Максим Юрьевич – ответственный секретарь профильной комиссии, г. Волгоград. Эл. почта: clinpharmrussia@yandex.ru
Сайт: http://clinpharmbook.ru

До встречи в городе Саратове!
Оргкомитет

Министр Вероника Скворцова про образование в виртуальности

Министр на конференции "Медицинское образование - 2014"

Заявление AAP (Американской академии педиатрии) о политике off-label-применения лекарственных средств в педиатрии

Заявление AAP (Американской академии педиатрии) о политике off-label-применения лекарственных средств в педиатрии

Автор новостей: Diedtra Henderson

Клинический контекст
Согласно предыдущему исследованию Шах и коллег, off-label-применение препаратов по показаниям не утвержденным Управлением по надзору за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами (FDA) безудержно растет у госпитализированный детей.
И это исследование было опубликовано в марте 2007 года издании «Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine» и показывало, что 78,7% детей, госпитализированных в третичные (высокоспециализированные) больницы США в 2004 году, получали по меньшей мере 1 off-label-препарат.
Наиболее часто назначаемыми препаратами, в качестве off-label, были препараты, действующие на центральную нервную систему и желудочно-кишечный тракт.
С более высокой частотой off-label-применения препаратов ассоциировались более тяжелые заболевания, хирургические процедуры и возраст старше 28 дней.
Текущее заявление Американской академии педиатрии о политике off-label-назначения препаратов (программное заявление) адресовано этой важной проблеме, возникающей при использовании лекарственных средств у детей.

Синопсис исследования и перспективы
Поскольку больше, чем половина препаратов, утвержденных FDA на рынке, не имеют доказательств по безопасному и эффективному применению у детей, то практическая медицина будет нуждаться «более, чем вероятно» в том, что практикующим врачам придется назначать препараты в качестве off-label (не показаниям, утвержденным в инструкции на упаковке) для надлежащего лечения педиатрических пациентов, согласно Американской академии педиатрии.
Группа опубликовала обновленное заявление о политике применения по этой теме, в марте, в 1 издании «Pediatrics».
Американская академия педиатрии последний раз выпускало заявление по off-label-назначению препаратов в 2002 году и в 2005 году повторно утвердило его.
С тех пор, FDA провело ревизию инструкций по применению на упаковках (label) более, чем 500 препаратов, для отражения информации по применению в педиатрии, и эта тенденция ускорилась после принятия актов «Лучшее в фармации детям» ( the Best Pharmaceuticals for Children Act — BPCA) и «Акт о средствах на исследования в педиатрии» (the Pediatric Research Equity Act - PREA).
Действуя в качестве дополнительного федерального «кнута и пряника» акт PREA (Pediatric Research Equity Act) дает стимул к тому, чтобы бы большинство новых препаратов изучались для использования у детей, тогда как акт BPCA (Best Pharmaceuticals for Children Act) открывает дверь для дополнительной 6-месячной рыночной эксклюзивности спонсорам, которые предоставляют завершенные педиатрические исследования в FDA.
Тем не менее, число препаратов, проходящих проверку, то есть препаратов не прошедших проверку на безопасное и эффективное применение в педиатрии, превышает число препаратов, одобренных FDA для назначения в педиатрии.
Заявление Американской академии педиатрии указывает на то, что решение клинициста, принимаемое в зависимости от случая «должно всегда опираться на наилучшие имеющиеся доказательства и на значимость пользы для конкретного пациента.
Практикующие врачи находятся в согласии, относительности важности внедрения в практику доказательной медицины.
Однако, для педиатрической популяции, золотой стандарт клинических испытаний часто не доступен, поэтому практикующие врачи должны руководствоваться в свой практике либо на менее определенную информацию, такую как мнение экспертов по этой возрастной группе, которую они лечат, либо на доказательства из других популяций».
В заявлении говориться, что FDA не регламентирует (не регулирует) практическую медицину.
В заявлении о политке off-label-применения объясняется, что «назначение утвержденного для использования препарата, которое еще не одобрено FDA, не считается исследованием (экспериментом) или не требует особого согласия или рассмотрения, если предполагается, что препарат даст наилучшую пользу конкретному пациенту».
В соответствии с Кэтлин А. Невилла, доктора медицины, доктора наук из Комитета по лекарствам Американской академии педиатрии и коллег, «для того, чтобы соответствовать принятым профессиональным стандартам, off-label-применение препаратов должно проводиться добросовестно в интересах пациента, а не в целях обмана».

Согласно заявлению,

• клиницисты несут ответственность за принятия решения по выбору препарата, его дозы и с какой целью будет получать этот препарат ребенок-пациент;

• педиатры должны продолжать выступать за стимулирование и за потребность в изучении лекарственных средств для детей;

• врачам-исследователям следует проводить исследования лекарств у детей с хорошим дизайном или сотрудничать в их применении;

• в журналах должны публиковаться исследования с хорошо-разработанными испытаниями, независимо от результатов, и

• учреждения и плательщики не должны соглашаться с изменениями на маркировке препарата, где единственной целью ревизии является включение препарата в формуляр.

Заявление проводит различие между индивидуальным принятием клинического решения для конкретного пациента и активным продвижением off-label-применения, что запрещено, будь то спонсор или врач, выступающий на стороне спонсора.
Заявление указывает, что в действительности исследование off-label-назначений должно проводиться в контексте хорошо продуманных клинических испытаний.
Пациенты или ихние законные опекуны должны быть информированы надлежащим образом, и врачи должны получать документальное согласие для off-label-применения препарата.
Кроме того, off-label-назначения могут усилить риски по ответственности практикующих врачей, поэтому заявление советует врачам документировать свой процесс принятия решения в историях болезни пациентов.
Доктор Невилл и соавторы комитета Американской академии педиатрии заключают, что «off-label-применение лекарств остается важной проблемой общественного здравоохранения, в особенности для грудных детей, детей младшего возраста и для детей с редкими заболеваниями».
«Золотым стандартом для назначения не по прямым показаниям остаются доказательства, на основании которых и практикующий врач принимает терапевтическое решение для своих пациентов».

Авторы исследования не раскрыли соответствующие финансовые отношения.
Pediatrics. 2014;133:563-567

Основные моменты заявления по политике off-label-применения

• Как правило, FDA требует по меньшей мере 2 хорошо-контролируемых испытания, прежде чем рассматривать препарат для конкретного показания.

• Производителям препаратов или спонсорам не позволяется рекламировать off-label-применение своих продуктов, но оригинальные исследования по off-label-применению позволяются.

• Лекарственные препараты, вакцины и биологические препараты имеют различные алгоритмы для подачи на утверждение в FDA. Таким образом, многие препараты, которые могут быть полезны для детей, не имеют информацию по детям и показания для назначения у детей.

• Off-label не означает, что применение препарата не неправильное или незаконное. «Золотой стандарт» - клиническая оценка препарата по применению, у детей часто отсутствует. Следовательно, клиницисты могут полагаться на данные рецензируемых научных журналов, на практические рекомендации и заявления по политике применения препарата.

• Более высокие потенциальные риски, ассоциированные с использованием препарата в качестве off-label, могут потребовать институциональный отзыв или письменное согласие.

• Off-label-использование препарата может увеличивать риск ответственности врача за лечение пациента, что снова подчеркивает важность документации по совместному принятию решения.

• Акты BPCA и PREA дают возможность для увеличения исследований по применению новых и установленных методов лечения в педиатрии. Эти законы и другие нормативные акты привели к расширению педиатрической информации на маркировках препаратов.

• Тем не менее, педиатрическую информацию на маркировке имеют менее 50% препаратов.

• FDA имеет систему постмаркетингового надзора за побочными эффектами препаратов. Хотя эта система имеет пассивный характер и число педиатрических случаев «затмевается» взрослыми случаями, система остается актуальной для расследования возможных осложнений при off-label-применении препаратов.


КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

• Предыдущее исследование, проведенное Шах и коллегами педиатрических стационарных пациентов показало, что 78,7% детей, госпитализированных в третичные (высокоспециализированные) больницы США, в 2004 году, получали по меньшей мере 1 off-label-препарат. Наиболее часто назначаемыми препаратами, в качестве off-label, были препараты, действующие на центральную нервную систему и на желудочно-кишечный тракт. Тяжесть заболевания, хирургические процедуры и возраст старше 28 дней ассоциировались с более высокими показателями частоты off-label-применения препаратов у детей.

• Текущее заявление по политике назначения (программное заявление) Американской академии педиатрии оправдывает off-label-применение препаратов, при их необходимости в лечении детей, при условии, когда эти решения принимаются согласованно (с опекунами пациентов). В целом, никакого специального разрешения не требуется и решения принимаются в рамках обычной медицинской помощи.


Ссылка на источник: http://www.medscape.org/viewarticle/821424
Дата перевода25.03.2014. Параллельный перевод.

Лечение ЖДА у беременных и родильниц по CITO или впрок ?!

Уважаемые коллеги, совсем недавно заинтересовалась темой лечения ЖДА в перинатальном центре. Мотивацией стали вопросы со стороны администрации центра ( повышенный расход препаратов железа, огромные суммы на лечение, с другой стороны ,шрафные санкции за неоказание помощи при анемии от ОМС ) Со своей стороны при фармакоконтроле заметила, что нет единой схемы лечения ЖДА не в дозах препаратов ,не в оценке эффективности от лечения... Сегодня с удовольствием выношу вам свою работу. Возможно я не одна такая, кого интересовал этот раздел работы. Анализ  анемий. Фармакоэкономическая оценка оказания лекарственной помощи при ЖДА у беременных и родильниц  в ГБУЗ «Забайкальский Краевой Перинатальный Центр» 
За основу оценки анемии использовала Клинический протокол диагностики, профилактики и лечения железодефицитных состояний у беременных и родильниц разработанный ФГБУ НЦА гинекологии и перинаталогии им. академика В.И. Кулакова. 

В Анализ вошли 390 карты родов за февраль 2014г из отделений :  
1.Акушерское обсервационное отделение – 139 историй 

2.Акушерское физиологическое    ------------130 историй
3.Патология беременности ---------------------54 истори
4.Гинекологическое -----------------------------67 историй. 


В Excel выписала все результаты о.а крови на каждую пациентку.(интересовали элементы характерные для красной крови) Одновременно к анализам выписывала порядковый номер, номер анализа у конкретной пациентки  и срок гестации. Обязательно фиксировала назначение или отсутствие препаратов железа и наличие определения результатов Fe в сыворотке ОЖСС и определение ферритина.  Общая картина показала следующие результаты;
§Общее кол-во пациенток с анемией составляет 204 чл. -57% от всех поступивших в ГБУЗ ЗКПЦ за февраль 2014г


§Среди них с лёгкой степенью -154 чл-75,4% от всех анемий
§Средняя степень 43чл – 21% от всех анемий.
§Тяжёлой степени 5 чл-2,4% от всех анемий. Средний койко/день в стационаре составляет 7,3дня. Среднее количество определяемых  анализов о.а.крови на одну пациентку составил  2,5.  В общем анализе крови  классическая ЖДА выявлена у 17 человек из 154 -11% при лёгкой степени, у 15 чл ср.ст и  3 чл  при тяж.ст данные изменения выявлены на 9-е сутки госпитализации.  Микроцитоз выявлен  –только  в третьем о.а. крови.


§Лечение пациентов препаратами железа проводилось у 104 ( 74%) пациенток с анемией , 57 (27,9%)  пациентки с анемией лечение не получали. При лечении использовались препараты железа  Мальтофер, р-р для приема внутрь, 20 мг/мл, фл. стекл., 5 мл, №10; Мальтофер, сироп, 10 мг/мл, с доз. колп., фл. темн. стекл., 150 мл, №1 ;Мальтофер 0,1 № 30; Сорбифер Дурулес, табл. п.о., 100 мг + 60 мг, №50,  попутно рассчитала какое количество лечебных доз содержащихся в каждом наименовании по порядку (1/2 дозы, 15ложек -7,5доз, 15доз, 25доз) 
Изучив тактику применения препаратов железа  -выявила, что, все получающие препараты железа при расчёте DDD обнаружили назначения  в недостаточной дозе от 100 мг/с – 150мг/с.            


§Т.к средний к/день в стационаре составляет 7,3 дн. –данный курс лечения не предполагает адекватной  эффективности лечения препаратами железа и соответственно и адекватной оценки прироста Hb при лечении
§Лабораторный контроль препаратов железа в виде определения Fe сыворотки и ОЖСС на ранних сроках лечения являются не информативным, т.к изменения в крови наблюдаются на 8 – 10 день лечения. Как факт первичные признаки анемии проявлялись снижением в большинстве случаев Hb, а лишь во 2м-3м анализе снижение эритроцитов в единице объёма крови. 


§Использование различных по концентрации препаратов железа в стационаре, сопровождается путаницей в назначении, неадекватности дозы.
§В связи с высокой частотой выявления анемии лёгкой степени целесообразно ведение пациентов на пероральном препарате железа с фармакоэкономически и комплаентной приемлемостью Сорбифер Дурулес 100мг*2раза в день. Похоже выводы по названию заголовка, всё таки лечим впрок! 
Сообщение 91 - 100 из 790
Начало | Пред. | 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 | След. | Конец
Регистрация Забыли пароль?

Войти как пользователь:


Войти как пользователь
Вы можете войти на сайт, если вы зарегистрированы на одном из этих сервисов: