Последние записи в Блогах

Программа «КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ»

Уважаемые коллеги, со дня на день у нас в ассоциации стартует большой образовательный проект по клинической фармакологии. 
Анонс еще предстоит, но подготовка уже идет. На минувшей неделе на съезде терапевтов в Москве и позапрошлой на конференции в Питере мы рабочей группой обсуждали тематику занятий и мини-курсов, необходимых практическому врачу КФ. 
Какие темы, на ваш взгляд, нужны? 
Разделы: 
1. Общие вопросы КФ (фармакодинамика, фармакокинетика, фармакогенетика, лекарственное взаимодействие, НЛР, ФЭП, ФЭК) 
2. Вопросы доказательной медицины и биоэтики (основы ДМ, основы GCP, основы биоэтики, навыки информационного поиска и оценки источников информации).
2. Частные вопросы фармакотерапии (по международным и отечественным клиническим рекомендациям) и КФ групп препаратов.
3. Практические навыки врача КФ (мы насчитали 15 важных).

Для затравки прилагаю распространенный вариант программы 15-летней давности (прилагаемый файл видно, если войти в эту запись)

Свод прогноз медикаментов , до 2022года

:)Уважаемые коллеги! Совсем недавно, мне пришлось делать сводную прогноза потребности в лекарственных препаратах до 2022г. (Задание Минэконом  и Министерства промышленности, в целях импортозамещения). Сводная со всех медицинских организаций Забайкальского края. Нужно было отправить данные к 01.10.15. Естественно не удержалась, пустилась в анализ....(хлебом не корми)  Сделала сортировку в  Excel  по убыванию и пришла в ужас!!!! Как вам десятка лидеров!!!   

Международное непатентованное наименованиеЛекарственная формаДозировкаПотребность в МНН, тыс. упаковок
2015 год2016 год2017 год2018 год2019 год2020 год2021 год2022 год
Фармацевтическая промышленность
Средства лекарственные (ТН ВЭД 3002, 3003, 3004)
дротаверинраствор для инъекций 20 мг/мл, 2 мл № 10163,00163,00163,00163,00163,00163,00163,00163,00
натрия хлоридраствор для инфузий 0,9%  200 мл 93 105,5493 105,5493 105,5493 105,5493 105,5493 105,5493 105,5493 105,54
пирацетамраствор для внутривенного и внутримышечного введения  200 мг/мл, 5 мл № 106 719,986 719,986 719,986 719,986 719,986 719,986 719,986 719,98
рифамицинКапсулы0,15 мг № 206 000,806 000,806 000,806 000,806 000,806 000,806 000,806 000,80
этамбутолтаблетки400 мг, № 1004 000,504 000,504 000,504 000,504 000,504 000,504 000,504 000,50
магния сульфатраствор для внутривенного введения  250 мг/мл, 10 мл № 102 633,002 633,002 633,002 633,002 633,002 633,002 633,002 633,00
тиаминраствор для внутримышечного введения  50 мг/мл, 1 мл № 102 059,372 059,372 059,372 059,372 059,372 059,372 059,372 059,37
пиридоксинраствор для инъекций  50 мг/мл, 1 мл № 102 050,762 050,762 050,762 050,762 050,762 050,762 050,762 050,76
цианокобаламинраствор для инъекций  0,5 мг/мл, 1 мл № 102 036,502 036,502 036,502 036,502 036,502 036,502 036,502 036,50
пентоксифиллинконцентрат для приготовления раствора для внутривенного и внутриартериального введения  20 мг/мл, 5 мл № 101 914,531 914,531 914,531 914,531 914,531 914,531 914,531 914,53
преднизолонраствор для внутривенного и внутримышечного введения  30 мг/мл, 1 мл №31 744,751 744,751 744,751 744,751 744,751 744,751 744,751 744,75
водорода пероксидраствор для местного и наружного применения 3%, 100 мл № 11 706,001 706,001 706,001 706,001 706,001 706,001 706,001 706,00
тиоктовая кислотаконцентрат для приготовления раствора для инфузий  30 мг/мл, 10 мл № 101 407,261 407,261 407,261 407,261 407,261 407,261 407,261 407,26


Вот ,как то так.... А где то на 1м месте смертность от БСК, на II- Онкология, а на III- От ДТП....А мы всё без витаминов жить не можем! )))) И судя по прогнозам... до 22года мы в потребностях стабильны Смешно до слёз ))))

Список ЖНВЛП в стационаре.

Уважаемые коллеги!У меня вопрос по поводу назначения лекарственных препаратов в стационаре не входящих в список ЖНВЛП. Как правильно нужно оформлять протоколы ВК для их назначения,чем обосновывать и самое главное нужно ли на каждый препарат ВК или достаточно провести ВК на одного пациента но включить все препараты не входящие в ЖНВЛП на курс лечения.Хотелось бы прочесть ваше мнение по этому поводу.

Этика лечения кашля у маленьких детей

Этика лечения кашля у маленьких детей

Автор
Michael L. Ginsberg, MD
Site Leader, Center for Primary Care, NorthBay Healthcare, Fairfield, California

11 сентябрь, 2015 год

Лечение кашля у детей
«Острым кашлем» считается кашель, продолжительностью менее 15 дней. Кашель является третьим из наиболее частых причин, из-за чего родители обращаются к врачу, и наиболее частой жалобой, с которой сталкиваются врачи амбулаторных учреждений. Если бы я, как практикующий педиатр, посчитал бы все визиты с декабря по март, то грубо говоря, причиной четверти моих ежедневных вызовов был бы кашель. В подавляющем большинстве случаев, «острый кашель» вызывают самоликвидирующиеся вирусные инфекции верхних дыхательных путей. В среднем каждый ребенок переносит от пяти до шести инфекций верхних дыхательных путей за год, хотя некоторые здоровые дети могут переносить и до 15 инфекций верхних дыхательных путей за год, и это означает, что нормальный ребенок в возрасте от 6 месяцев до 2 лет будет больным каждый месяц в зимнее время. Рассмотрим, что это предполагает: В крайнем случае, если острый кашель длится 14 дней и ребенок болеет дважды в месяц в зимнее время; то этот «невезучий» ребенок имеет «острый кашель» в подавляющем большинстве зимних дней. Даже без таких крайних допущений, типичный ребенок до 5 лет может иметь кашель, грубо говоря, в среднем в 1 из 2 дней зимы.

Родители ребенка беспокоятся из-за кашля, заполняется мое расписание посещений, и я подобен «испорченной пластинке проигрывателя». Я захожу в квартиру, чтобы видеть улыбающегося, пускающего слюны ребенка с легким кашлем, и мать ребенка с ужасом в глазах, беспокоящегося о том, что «бабушка сказала, что у ребенка возможна пневмония». Существуют доказательства, что происходит значительная гипердиагностика пневмонии у детей и взрослых врачами скорой помощи и амбулаторных учреждений. В действительности, пневмонией в промышленно-развитых странах ежегодно болеют 5% детей. Конечно, нашим делом, как клиницистов, является распознавание тех случаев, которые являются «больше, чем простым кашлем». При «остром кашле», наша работа заключается в помощи по приобретению «душевного спокойствия». Для приобретения душевного спокойствия не нужды принимать чайную ложку лекарства. Вот почему никогда машины не заменять нас, и это то, что заставляет меня вставать с постели каждое утро и идти на работу.

Родители часто дают препараты, подавляющие кашель, или противоотечные препараты, но эти препараты для детей до 5 лет имеют больше вреда, чем пользы. Эти препараты не облегчают симптомы, и при этом побочные эффекты от передозировок часты, и даже бывают смертельные случаи.

Какой из следующих препаратов/способов лечения, вы бы рекомендовали детям до 2 лет с «неосложенным острым кашлем»?

Декстрометорфан

• Мед

• Физиологический раствор натрия хлорида с помощью вапоризатора/пара/капель в нос

• Препараты для местного лечения

• Нектар агавы

• Кодеин

• Ничего


Верите ли вы в то, что назначение маленьким детям плацебо для лечения кашля является разумным и безопасным вариантом лечения?

• Да, во всех случаях

• Да, в некоторых случаях

• Нет

• Не изучено



Какой из следующих препаратов/способов лечения, вы бы рекомендовали детям до 2 лет с «неосложенным острым кашлем»?
Ответы ваших коллег:

• Декстрометорфан — 2%

• Мед — 20%

• Физиологический раствор натрия хлорида с помощью вапоризатора/пара/капель в нос — 42%

• Препараты для местного лечения — 4%

• Нектар агавы — 2%

• Кодеин — 0%

• Ничего — 30%


Верите ли вы в то, что назначение маленьким детям плацебо для лечения кашля является разумным и безопасным вариантом лечения?
Ответы ваших коллег:

• Да, во всех случаях — 3%

• Да, в некоторых случаях — 48%

• Нет — 37%

• Не изучено — 12%


Смотрим на доказательства
Препараты для местного применения. Одно испытание показало, что Vicks® VapoRub™ (компания Procter & Gamble) является безопасным для применения и эффективнее чем плацебо — белый вазелин, но явные ароматические различия между VapoRub и вазелином без запаха поднимают вопросы отсутствия «слепости» с контрольной плацебо-группой, и создают трудности в интерпретации эффективности. Тем не менее, имеются сообщения о редких случаях серьезных побочных эффектов при применении VapoRub у детей младше 2 лет, и исследования на животных показывают, что эти побочные эффекты воспроизводимы. Вполне возможно, что испытание по применению VapoRub у детей было недостаточной силы, что выявить этот редкий, но серьезный побочный эффект. В любом случае, компания Procter & Gamble подходит очень ответственно, указывая в инструкции по применению то, что не следует использовать у детей младше 2 лет.

Мед. По меньшей мере два рандомизированных, плацебо-контролируемых испытания, нашли, что мед может оказаться эффективным для снятия симптомов «острого кашля» у детей старше 12 месяцев, не влияя на исход заболевания. Это, конечно, безопасный вариант, и я уверенно рекомендую мед своим пациентам. Другое исследование (частично финансируемая министерством промышленности меда Израиля, но с четкой научной методологией) обнаружило, что разные сорта меда имеют одинаковую эффективность при лечении «острого кашля» и более эффективны, чем плацебо, сделанное из экстракта фиников. Каждое из этих исследований имеет различные плацебо, что поднимает вопросы «слепости», но в целом результаты предполагают больше эффективности, чем различные варианты плацебо, в облегчении «острого кашля» у маленьких детей, то есть, исследования последовательны и дополняют друг друга. Этот метод хорош для детей старше 12 месячного возраста, но для детей младше 12 месяцев имеется риск отравления токсином ботулизма и не безопасен для применения.

Является ли плацебо хорошим вариантом?
Таким образом, как педиатры, мы остаемся в безвыходном положении, когда имеем детей с «острым кашлем» в возрасте 11 месяцев и младше. Кашель является частой и надоедающей всем жалобой у детей этого возраста, и я понимаю, как отчаянные родители готовы делать что-нибудь, всего что угодно, чтобы смягчить этот симптом. К тому же, многие из нас педиатров, переживают, что родители могут игнорировать наш совет «просто переждать кашель», и могут дать ребенку потенциально опасные лекарства.

Аргументы за плацебо
Рассмотрите статью Paul, Beiler и коллег (авторы, статью которых о VapoRub, я цитировал выше) с исследованием, проведенным с отраслевой поддержкой, опубликованной в ноябрьском номере JAMA Pediatrics, где предполагается, что плацебо является эффективным средством для улучшения симптома кашля у детей.

Ни один клиницист не удивится этому выводу. Эффект плацебо хорошо задокументирован большими томами доказательств и слишком объемный, чтобы цитировать здесь. Это исследование, среди множества других, показало, что плацебо работает, также хорошо, с ухаживающими за маленькими детьми. В этом исследовании, одной группе родителей объяснили, что ничего такого нет, чтобы могли сделать (от кашля для своих детей) и отправили домой. Следующей группе родителей было дано плацебо из искусственно подслащенной вкусом винограда воды, и было проинструктировано давать эту воду своим детям перед сном. Третьей группе родителей было дан нектар агавы, чтобы они давали его своим детям перед сном. Двум группам, которым было назначено плацебо, сказали чтобы они этой ночью дали «препарат» своим детям, и затем во всех трех группах на следующий день было оценено восприятие (ощущение) улучшения родителями симптома кашля.

Не удивительно, что родители детей, которые давали своим детям либо плацебо, либо нектар агавы, сообщили о значительном улучшении симптома кашля у детей и улучшении сна у детей и родителей. В группе, где давали нектар агавы, и в группе, где давали виноградную воду отмечали улучшение в одинаковой степени, тогда как в группе «без лечения» улучшение отмечали в меньшей степени. Плацебо является хорошо известным и очень эффективным средством для лечения физикальных жалоб, именно поэтому хорошо проведенное исследование имеет контрольную плацебо-группу! Действие, состоящее из дачи лекарства ребенку, утешает родителей (возможно и ребенка), и у них возникает чувство, что делается что-то от кашля, и соответственно они говорят об улучшении симптома кашля.

Авторы пришли к выводу:
При сравнении нектара агавы, плацебо и отсутствия лечения, был продемонстрирован эффект плацебо, при этом дополнительных преимуществ нектара агавы не было. Работникам здравоохранения следует рассматривать потенциальную выгоду и стоимость, когда рекомендуется лечение, рассчитанное на эффект плацебо для грудных детей и малышей с острым неспецифическим кашлем.

Авторы исследования, хорошие исследователи, имеющие талант в создании дизайна исследования, и они вывели обоснованные выводы из своего исследования. И они заключили, что применение плацебо оправдано, но я, уважая их, не соглашусь с ними по этому вопросу.

Основываясь на эти данные, некоторые уважаемые мои коллеги рекомендуют родителям давать нектар агавы детям от 2 до 12 месяцев с острым кашлем. Они объясняют это тем, что нектар агавы остановить родителей от дачи детям препаратов с декстрометорфанам или кодеином, и что по меньшей мере это «поможет» родителям спать спокойно, с ощущением того, что они «сделали что-то, чтобы помочь своим детям чувствовать себя лучше».

Аргументы против плацебо
Я не могу заставить себя сделать это (рекомендовать плацебо). Моя проблема заключается в рекомендации исследователей, относительно того, что применение плацебо сводится к словам «потенциальная выгода и затраты». А затраты, меня беспокоят.

«Zarbee», которая поддерживается исследованием Paul и коллег, вступила на фармацевтический рынок с хорошо продуманным маркетингом и является брендовой компанией. Компания продает флаконы по 60 мл разбавленного нектара агавы за 7-11 долларов онлайн и в аптеках. На рынке также имеются другие компании с «гомеопатическими» средствами, которые содержат таблетки с сахаром или сладкую воду с подобными ценами. Возможно, сила эффекта плацебо усиливает стоимость плацебо. Эти маркетинговые компании вполне успешные. Я помню душераздирающий рассказ измученной молодой матери, которая доверилась мне, и рассказала, что она уменьшает стоимость ежедневной еды для себя, чтобы купить флакончик сиропа от кашля компании «Zarbee», стоимостью 11 долларов, для своего 9-месячного ребенка, имеющую легкую форму респираторной инфекции верхних дыхательных путей. Я чувствовал себя ужасно, и рассказал ей о результатах клинического испытания, и я не думаю, что она будет делать эту ошибку снова. Плацебо само по себе не представляет опасность, но в таких обстоятельствах как этот, может причинить вред.

Во-вторых, назначая плацебо и подразумевая, что это может реально помочь, мы вводим пациентов в заблуждение, и эта та линия, которую я не хотел бы пересечь, даже назначая самое безобидное плацебо, как сладкая вода. Даже для хорошо обеспеченных семей, я не могу заставить себя рекомендовать плацебо. И даже несмотря на то, что это все можно прикрывать такими словами, как «некоторые родители говорят, что нектар агавы помогает детям с кашлем спать лучше». Я до сих пор не вводил в заблуждение родителей, и на мой взгляд, не следует злоупотреблять своей позицией и доверием к себе как врачу.

В третьих, пока бы я рекомендовал детям 12 месяцев и старше мед, либо мед показал больше эффективности, чем плацебо, и при этом мы знаем, что острый кашель часто встречается в этом возрасте. Учитываем, что типичный «острый кашель» может длиться до 2 недель (по определению), хотя некоторые здоровые дети могут иметь «острый кашель» и больше дней, и не только в зимнее время. На самом деле, я думаю, что острая инфекция верхних дыхательных путей/кашель является одним из нормальных физиологических состояний детей в возрасте до 5 лет в зимнее время. Для меня, если бы я рекомендовал плацебо каждому ребенку с острым кашлем, то пришлось бы рекомендовать плацебо каждые 2 недели, но я просто усиливаю идею, что «острый кашель» является нормальным психологическим состоянием с ощущением того, что требуются лекарства, тогда как они абсолютно не нужны». Я минималист в медицине, я хочу держать детей подальше от «лекарств» - независимо от того доказана или недоказана их эффективность, «натуральные» или «синтетические» лекарства — но до тех пор пока абсолютно не показаны.

И наконец, в каждой дозе нектара агавы содержится 3-6 грамм сахара. Рассмотрим 5-граммовую дозу сахара, рекомендованную на шесть дней, то есть получится 30 граммов сахара, и тогда за это время ребенок получит столько же сахара, сколько содержится в стакане Кока-колы.


Употребление организмом грудного ребенка такого избыточного объема сахара за такой период времени, ассоциируется с рядом неблагоприятных последствий для здоровья. Primum non nocere («В первую очередь, не навреди», лат.). В этом отношении, когда мы рекомендуем мед, я полагаю, что мы должны рекомендовать мед всего лишь один раз в день перед сном, чтобы уменьшать потребление сахара. По крайней мере, мы должны быть честны с родителями относительно содержания сахара в этих лекарствах.

Суть
При «остром кашле» грудным детям со дня рождения до 60-дневного возраста, самый лучший и самый «естественный» метод лечения — ничего не назначать. Многие врачи рекомендуют обильное питье, но ни Американское общество отоларингологов (ринологов) и ни я не нашли доказательств, поддерживающих эту «древнюю» рекомендацию. Фактически, бронхиолиты при респираторно-синцитиальном вирусе могут приводить к слабо-выраженному синдрому неадекватной секреции антидиуретического гормона, и потому агрессивная гидратация при этом заболевании может нести потенциальный вред. Я не могу рекомендовать VapoRub детям до 2 лет. Я не могу рекомендовать нектар агавы, даже оставляя непомерную цену в стороне. У меня нет доступа к назначению искусственно ароматизированных вод, и я бы столкнулся с этическими вопросами, если бы назначал их.
Самым безопасным, самым эффективным и естественным способом, что могут делать врачи при остром кашле у ребенка, это то, что следует успокоить родителей, в том, что кашель пройдет само по себе, и назначать «самый древний» препарат из нашего арсенала - «настойку из времени».

Какой из следующих препаратов/способов лечения, вы бы рекомендовали детям до 2 лет с «неосложенным острым кашлем»?

• Декстрометорфан

• Мед

• Физиологический раствор натрия хлорида с помощью вапоризатора/пара/капель в нос

• Препараты для местного лечения

• Нектар агавы

•Кодеин

• Ничего


Верите ли вы в то, что назначение маленьким детям плацебо для лечения кашля является разумным и безопасным вариантом лечения?

• Да, во всех случаях

• Да, в некоторых случаях

• Нет

• Не изучено



Какой из следующих препаратов/способов лечения, вы бы рекомендовали детям до 2 лет с «неосложенным острым кашлем»?
Ответы ваших коллег:

• Декстрометорфан — 1%

• Мед — 23%

• Физиологический раствор натрия хлорида с помощью вапоризатора/пара/капель в нос — 32%

• Препараты для местного лечения — 3%

• Нектар агавы — 3%

• Кодеин — 0%

• Ничего — 39%

Верите ли вы в то, что назначение маленьким детям плацебо для лечения кашля является разумным и безопасным вариантом лечения?
Ответы ваших коллег:

• Да, во всех случаях — 1%

• Да, в некоторых случаях — 40%

• Нет — 52%

• Не изучено — 6%


Мнения, выраженные в этой работе, мои личные, а не моего работодателя. У меня нет никаких финансовых и личных отношений с любыми из этих авторов, компаний или организаций, на которые я ссылался в этой статье.


Ссылка на источник: http://www.medscape.com/viewarticle/850654
04.10.2015. Параллельный перевод.

FDA предупреждает о путанице при дозировании и ошибках при назначении антибактериального препарата «Avycaz» (цефтазидин и авибактам)

Подкаст FDA по лекарственной безопасности:
FDA предупреждает о путанице при дозировании и ошибках при назначении антибактериального препарата «Avycaz» (цефтазидин и авибактам)

Добро пожаловать в «Подкасты FDA по лекарственной безопасности для профессионалов здравоохранения». Это Лесли Навин, специализированная медсестра из «Отдела информации о лекарственных средствах».

В сентябре 22, 2015 года, FDA предупреждает специалистов здравоохранения о риске возможности ошибок при дозировании внутривенного антибактериального препарата «Avycaz» (активные ингредиенты цефтазидин и авибактам) из-за путаницы в силе доз, обозначенных на флаконе и картонной упаковке инструкции препарата.

«Avycaz» был одобрен первоначально с инструкциями на флаконе и картонной упаковке, где обозначалась сила дозы каждого из двух активных ингредиентов отдельно (2 грамма/0,5 грамма); однако препарат дозируется на основе суммы активных ингредиентов (2,5 грамма). Чтобы предупредить ошибки при назначении препарата, мы рассмотрели инструкции, указанные на каждом флаконе «Avycaz» по 2,5 грамм, которая эквивалентна 2 граммам цефтазидима и 0,5 граммам авибактама.

«Avycaz» одобрен для лечения осложненных инфекций мочевыводящих путей или назначается в комбинации с метронидазолом для лечения осложненных абдоминальных инфекций у пациентов с ограниченным или безальтернативными вариантами лечения.

После утверждения «Avycaz» в феврале 2015 года, мы получили сообщения о трех случаях ошибок при назначении препарата. Два случая ошибок произошли во время подготовки дозы препарата в аптеке. В третьем случае было неправильно описано, то, чем отличается «Avycaz» от других бета-лактам/бета-лактамаз препаратов в силе доз исходя из инструкции, и это создавал потенциал для путаницы. Мы осведомлены в том, что по меньшей мере один пациент получал дозы выше, чем намеревалось. О неблагоприятных побочных эффектах не сообщалось.

Сообщайте о побочных эффектах и об ошибках при назначении препаратов, связанных с «Avycaz» по программе «Надзора за лекарствами» FDA в www.fda.gov/medwatch.

Полную подробную информацию для специалистов здравоохранения и обобщенные данные можно найти на сайте www.fda.gov/DrugSafetyCommunications. Если у вас имеются вопросы по лекарственным средствам, вы можете связать с нами по электронному адресу:druginfo@fda.hhs.gov. Будьте в курсе того, что происходит сейчас.


Ссылка на источник: http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/DrugSafetyPodcasts/ucm464831.htm
03.10.2015. Параллельный перевод.

Гепатит В, лечение и ведение

Гепатит В, лечение и ведение

Author: Nikolaos T Pyrsopoulos, MD, PhD, MBA, FACP, AGAF; Chief Editor: BS Anand, MD more...

Обновлено: 11 января, 2015 года

Принятые подходы
Основными задачами при лечении пациентов с гепатитом В (HBV) являются предотвращение прогрессирования заболевания, в частности, в цирроз, в печеночную недостаточность и в гепатоцеллюлярную карциному(ГЦК). Факторами риска по прогрессированию в хронический гепатит В являются:

• Постоянно повышенный уровень ДНК-HBV (ДНК вируса гепатита В), и, у некоторых пациентов, аланинаминотрансферазы (АЛТ), и в такой же степени наличие ядерных или преядерных мутаций (precore-мутации), чаще всего у генотипов C и D вируса гепатита В.

• Мужской пол

• Пожилой возраст

• Семейная история ГЦК (гепатоцеллюлярной карциномы)

• Повышенный альфа-фетопротеин (АФП)

• Коинфекция вирусом гепатита D (дельта) (HDV), вирусом гепатита С (HCV) или вирусом иммунодефицита человека (HIV).

Для лучшего прогноза необходим синергический подход, подавляющий вирусную нагрузку и увеличивающий иммунный ответ пациента, с помощью иммунотерапевтической интервенции. Предотвращение развития ГЦК часто включает в себя противовирусное лечение с помощью пегилированного интерферона (PEG-IFN) и аналогов нуклеозидов или нуклеотидов.

Терапия в настоящее время рекомендуется пациентам с признаками хронического активного гепатита В (например, ненормальные уровни аминотрансфераз, положительный ДНК-HBV, положительный или отрицательный e-антиген гепатита В (HBeAg)).

Предлагаются различные алгоритмы такими организациями, как Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD), Европейская ассоциация по изучению печени (EASL), Азиатско-Тихоокеанская ассоциация по изучению печени (APASL), Канадская ассоциация по изучению печени (CASL), Национальный институт здоровья и клинического совершенства (NICE), Kuo и Gish, Keeffe с соавторами.

Национальные институты здоровья (NIH) рекомендуют нуклеозидную/нуклеотидную терапию пациентам с острой печеночной недостаточностью, и в такой же степени, пациентам с циррозом, имеющими положительный ДНК-HBV и клинические осложнения, с циррозом или выраженным фиброзом с положительным ДНК-HBV, или при реактивации хронического гепатита В во время или после химиотерапии или иммуносупрессии. Кроме того, следует вводить иммуноглобулин и проводить вакцинацию новорожденным с матерями, положительными на поверхностный антиген гепатита В, то есть на HbsAg.

В общем, для HBeAg-положительных пациентов с признаками хронического гепатита В, лечение рекомендуется, когда уровень ДНК-HBV составляет 20000 МЕ/мл (105 копий/мл) (или, по Европейской ассоциацией по изучению печени >2000 МЕ/мл) и когда уровни АЛТ остаются повышенными в течение 3-6 месяцев).

Для HBeAg-негативных пациентов с хроническим гепатитом B, лечение может назначаться, когда ДНК-HBV составляет 2000 МЕ/мл (104 копий/мл) или больше и имеется повышенный уровень АЛТ (уровни АЛТ >20 Е/Л для женщин; 30 Е/Л для мужчин) в течение 3-6 месяцев.

Национальный институт здоровья (NIH) также указывает на то, что рутинное немедленное лечение пациентов не показано па следующем:

• Хронические гепатиты В с высокими уровнями сывороточного ДНК-HBV, но c нормальными уровнями АЛТ или c небольшой активностью в биопсии печени (иммуно-толерантная фаза)

• Низкие уровни или не обнаруживается ДНК-HBV в сыворотке и нормальные сывороточные уровни АЛТ (неактивная хроническая инфекция/фаза низкой репликации)

• Положительный ДНК-HBV в сыворотке, но не обнаруживается HBsAg (латентная HBV-инфекция), пока у пациента не будет иммуносупрессия


Стационарное лечение

Пациенты с манифестными формами гепатита В и фульминатной печеночной недостаточностью должны госпитализироваться в отделения интенсивной терапии и трансплантация печени должна рассматриваться в тех случаях, когда нет улучшения. Любой пациент с острым манифестным ВГВ нуждается в лечении первой линией оральной терапии, такими препаратами, как тенофовир дизопроксилфумарат (TDF) или энтекавир (ETV).

Пациенты с острыми гепатитом должны контролироваться анализами крови для документирования биохимического улучшения (см. «Обследования»).

Ограничения в диете

Пациенты с острым или хроническим гепатитом без цирроза ограничений в диете не имеют. Для лиц с декомпенсированным циррозом (с видимыми признаками портальной гипертензии или энцефалопатии), показаны следующие ограничения в диете:

• Диета с низким содержанием натрия (1,5 г/сутки)

• Высоко-белковая диета (то есть, белок «белого мяса», например, свинина, индейка или рыба)

• В случае гипонатриемии, ограничение жидкости (1,5 л/сутки)


ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

В настоящее время, пегилированный интерферон-альфа (PEG-IFN-a), энтекавир (ETV) и тенофовира дизопроксилфумарат (TDF) являются препаратами первой линии для лечения гепатита В. Эти препараты являются основными в лечении, одобренные во всем мире, для этого заболевания, хотя идут испытания, изучающие новые препараты, такие как тенофовир дизопроксил в комбинации с эмтрицитабином (FTC). Ингибиторы инкапсидации, ингибиторы входа, агонисты TLR7 и терапевтические вакцины все еще находятся в разработке.

В 2009 году, международная III фаза испытаний клевудина (l-FMAU) для лечения хронического гепатита В была прекращена в связи с высоким риском развития миопатии.

Ламивудин (3TC), тельбивудин и адефовир представляют исторический интерес. Эти препараты в настоящее время рассматриваются в качестве препаратов второй или третьей линии терапии или «не предпочтительным» лечением.

Специфические аспекты

Особое внимание следует уделять пациентам, находящимся в списках для трансплантации печени. Лечение таких пациентов энтекавиром или тенофовиром до и после трансплантации имеет кардинальное значение для подавления вируса и предупреждения рецидивов заболевания после операции. Комбинированная терапия с помощью ETV (энтекавир) плюс TDF (тенофовира дизопроксилфумарат) или реже TDF плюс FTC (эмтрицитабин) или 3TC (Ламивудин) может рассматриваться для лекарственно-устройчивых мутаций вируса или при неэффективности первой линии терапии.

Следует проявлять особую осторожность при долгосрочном применении в высоких дозах адефовира или тенофовира у пациентов с хронической HBV-инфекцией. В исследовании Национальных институтов здоровья (NIH), у 15% пациентов, получающих адефовир или тенофовир в течение 2-9 лет развилась проксимальная ренальная тубулярная дисфункция, которая определялась как «de novo» при наличии 3 признаках из следующих 5:

• Гипофосфатемия

• Гипоурикемия

• Повышение уровня креатинина сыворотки

• Протеинурия

• Глюкозурия

Переключение другим противовирусным препаратам, позволяло пациентам восстанавливать дисфункцию почечных канальцев частично.

ETV (энтекавир) ассоциировался с лактоацидозом, в исследовании, у 5 пациентов с печеночной недостаточностью, имеющими по шкале оценки тяжести пациентов с заболеваниями печени MELD (Model for end-stage liver disease) более 20 баллов.

У пациентов с HBV, конинфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), можно упрощать схему лечения препаратами, которые имеют эффективность против обоих вирусов. Гепатит D (дельта) вирусная (HDV) инфекция лучше всего лечиться ПЭГ-ИНФ-терапией.

Интерферон альфа

Интерфероны являются протеинами, которые обладают противовирусным, антипролиферативным и иммуномодулирующим действием. Опубликованные данные указывают на то, что после IFN-лечения по 5 миллионов ЕД/сутки или по 10 миллионов ЕД/сутки 3 раза в неделю подкожно (ПК) в течение 4 месяцев, уровни ДНК-HBV и HbsAg становятся не обнаруживаемыми у 30-40% пациентов. Кроме того, у 10% пациентов происходит сероконверсия поверхностного антигена гепатита В (HbsAg) на антитела к поверхностному антигену гепатита В (anti-HBs). К сожалению, у 5-10% пациентов происходит рецидив после завершенного лечения. Может отмечаться транзиторное «обострение» (то есть, увеличение сывороточных уровней АЛТ в начале лечения) и это представляет собой влияние активированных цитолитических Т-клеток на инфицированные гепатоциты.

Высокие уровни аминотрансфераз, низкая вирусная нагрузка и инфицирование диким типом вируса являются хорошими прогностическими факторами для ответа на IFN-лечение. Тем не менее, азиатские пациенты и пациенты с precore-мутантным вирусом имеют тенденцию не иметь клинического ответа IFN-лечение.

Отсутствие HBsAg указывает на разрешение HBV-инфекции, острой или хронической, но при хронической, это бывает редко. Исследование Цзэн и др. в котором наблюдали тайваньских пациентов с хроническим гепатитом В, показало высокую вероятность спонтанной сероконверсии (отсутствие HBsAg) у пациентов с низкими уровнями HBsAg, через 1 год после того как произошла сероконверсия HBeAg.

Гломерулонефрит

IFN-терапия имела успех в лечении HBV-связанного гломерулонефрита. Схема по 5 миллионов единиц интерферона подкожно (ПК) в сутки в течение 4 месяцев приводило к сероконверсии HBsAg с клиническим улучшением гломерулонефрита. Также сообщалось, что интерферон, даваемый в дозе по 3 миллионов единиц 3 раза в неделю приводил к улучшению по протеинурии только у пациентов с мезангиальным пролиферативным гломерулонефритом, а не тех, кто имел мембранопролиферативный гломерулонефрит.

Наконец, сообщается о единичном случае разрешения этого осложнения после трансплантации печени. Добавление к интерферону противовирусной терапии ламивудином (3TC) не только показало значительное увеличение частоты ремиссии протеинурии и HbeAg-сероконверсии, но также приводило к снижению уровней ДНК-HBV у взрослых пациентов с HBV-связанным гломерулонефритом по сравнению с контрольной группой.

Нодозный полиартериит

При нодозном полиартериите поражаются мелкие артерии и артерии среднего размера и артериолы. Хотя кортикостероиды и иммуносупрессивные препараты могут быть полезными для лечения васкулита, они могут иметь потенциальное нежелательное воздействие на течение гепатита В из-за реактивации вируса, в особенности после выхода из лечения.

Противовирусный препарат аденинарабинозид и интерферон в комбинации с плазмаферезом и коротким курсом кортикостероидов дали многообещающие результаты.

В одном исследовании, комбинация краткосрочных кортикостероидов, сопровождаемых плазмаферезом, с ламивудином, привело к 100% клиническому выздоровлению с 66% сероконверсии, хотя чисто пациентов в испытании было относительно мало.

Меры предосторожности

Особое внимание должно быть уделено пациентам с HBV-декомпенсированным циррозом (например асцит, энцефалопатия), получающим интертерфероны, в связи с тем, что хотя они, иногда, отвечают на лечение, может быть дальнейшее ухудшение состояния.

Побочные эффекты IFN-лечения иногда могут быть серьезными, даже пагубными. Некоторые пациенты не в состоянии пройти курс лечения до конца. Гриппоподобный синдром, миелосупрессия (например, лейкопения, тромбоцитопения), тошнота, диарея, слабость, раздражительность, депрессия, дисфункция щитовидной железы и алопеция являются теми побочными эффектами, которые могут возникать.

Пегилированный IFN-a 2a

PEG-IFN-a 2a (ПЕГ-ИФН-а 2а) обладает повышенным полураспадом по сравнению со стандартным IFN-a (интерферон-альфа). Пегилирование снижает скорость абсорбции с места подкожной (ПК) инъекции, снижает почечный клиренс и уменьшает иммуногенность интерферона.

48-недельный режим PEG-IFN-a 2a может увеличить частоту сероконверсии HBeAg до 27%, а частоту отсутствия ДНК-HBV до 25%. В исследовании Лау и др. с применением 48-недельной схемы монотерапии PEG-IFN-a 2a, спустя 24 недель, частота сероконверсии HBeAg была 32%, тогда как у тех кто получал в комбинации с 3TC (Ламивудин) было 27%, а у тех кто получал монотерапию 3TC (Ламивудин) частота составила 19%.

По видимому, пациенты инфицированные генотипами А и В HBV отвечают лучше на INF-терапию, чем пациенты инфцированные генотипами С и D. Также интерферонотерапия представляется более привлекательным для пациентов с повышенными уровнями АЛТ.

PEG-IFN-a 2a также показан для лечения хронического гепатита С, отдельно или в комбинации с рибавирином у пациентов ранее не получавших лечение интефероном, с компенсированным заболеванием печени или с HDV-инфекцией. В лучшем случае, 17% пациентов имеют длительное подавление вируса, то есть необнаруживаемый ДНК-HBV в течение 5 лет после лечения.

Ламивудин

Аналог нуклеозидов, 3TC (ламивудин) ингибирует вирусную полимеразу. По видимому, препарат эффективен у пациентов, не отвечающих на лечение интерфероном (например у пациентов, инфицированных precore-мутантным вирусом). Тем не менее, роль этого препарата в лечении гепатита B уменьшается из-за доступности альтернативных методов лечения; таким образом ламивудин является препаратом третьей линии терапии и не предпочитаемым.

Другие препараты, за исключением адефовира, превосходят 3TC (ламивудин) в подавлении репликации вируса. Еще одним недостатком этой терапии (терапии ламивудином) является высокая частота лекарственной резистентности. Однако, по сравнению с другими оральными методами лечения, лечение 3TC (ламивудином) ниже по стоимости.

Терапия с 3TC (ламивудином) ассоциировалась c вирусной нагрузкой, уменьшенной на 4 порядка по логарифмическому закону. Лечение (100 мг/сутки) также ассоциировалась со следующим:

• С 16-18% частотой сероконверсии HBeAg к anti-Hbe

• С 30-33% частотой потери HbeAg

• С 40-50% частотой нормализации показателей аминотрансфераз

• С 1-2% сероконверсией HBsAg


Было показано, что частота сероконверсии HBeAg имеет вероятность увеличиваться до 27% после 2 лет, до 40% после 3 лет и до 47% после 4 лет лечения у пациентов с вирусной нагрузкой менее, чем 104 пг/мл.

Гистологическое улучшение (то есть снижение индекса гистологической активности до 2 баллов) было отмечено приблизительно у 50% пациентов, получающих 3TC (ламивудин). Побочные эффекты незначительные, хотя транзиторное повышение аминотрансфераз отмечалось сразу же после начала лечения.

Лечение 3TC (ламивудином), также было показано, существенно улучшает состояние пациентов с декомпенсированным заболеванием из-за воздействия на реактивацию HBV. Пациенты с ВИЧ-инфекцией и фульминантной печеночной недостаточностью из-за активной HBV-инфекции могут получать только 3ТС-лечение. Тем у кого ВИЧ/ВГВ-коинфекция, которые имеют право на антиретровирусную терапию и менее серьезное повреждение печени, следует откладывать антиретровирусную терапию до разрешения печеночного поражения.

Нодозный полиартериит

Как упоминалось ранее, краткосрочная комбинация кортикостероидов с плазмаферезом и ламивудином, которая применялась в одном исследовании, давало 100% клиническое выздоровление и 66% сероконверсию у пациентов с нодозным полиартериитом, ассоциированным с HBV-инфекцией, хотя число пациентов в испытании было относительно мало.

Профилактика HBV-инфекции при ВИЧ
У пациентов, инфицированных ВИЧ, антиретровирусная терапия, содержащая в своем составе 3TC (ламивудин) или TDF (тенофовира дизопроксилфумарат) может быть профилактикой для HBV-инфекции. Недавно был проведен анализ сохраненных образцов сыворотки 354 человек с ВИЧ, в прошлом не вакцинированных от гепатита В и не имевших в начальных образцах сывороток крови признаков HBV.

Все пациенты исследования были мужчинами, имевшими секс с мужчинами, и эта была популяция в которой инфекция гепатита В протекала чаще всего на фоне ВИЧ-инфекции. При анализе последних образцов крови этих пациентов с ВИЧ-инфекцией, взятых спустя некоторое время после первых, было обнаружено, что 43 из 354 мужчин стали инфицированными HBV-инфекцией.

Исследователи обнаружили, что частота инфицирования HBV-инфекцией была ниже в те периоды, когда пациенты получали антиретровирусные схемы лечения с использованием 3TC или TDF (0,669 случаев инфицирования на 100 человеко-лет), чем в периоды, когда антиретровирусная терапия не применялась или в антиретровирусную терапию не входили ни 3TC ни TDF (соответственно 6,726 и 5,263 случаев инфицирования на 100 человеко-лет).

Проблемы

Возникновение новых вирусных вариантов является основной проблемой гепатита В. Примерно у 15-30% пациентов развиваются мутация в гене вирусной полимеразы (YMDD варианты) спустя 12 месяцев от начала лечения 3TC (ламивудин); и примерно у 50% пациентов появляется мутация через 3 года от начала лечения, а при более длительной терапии ламивудином, мутация возникает в 70-100%. Тем не менее, лечение, продолженное и после появления мутантного варианта, ассоциируется с низким уровнем ДНК-HVB, уменьшением активности аминотрансфераз и гистологическим улучшением. У таких пациентов, отмена лечения сопровождается возвратом к «дикому» типу HBV (не мутантному типу) и рецидивом заболевания.

Адефовир дипивоксил

Адефовир является препаратом третьей линии (не предпочтительным), который показан для лечения хронического гепатита В с признаками активной репликации вируса, в том числе для пациентов с гепатитом В устойчивым на лечение 3TC (ламивудином). Этот препарат является аналогом нуклеозида, мощным ингибитором вирусной полимеразы. Эффективность адефовира дипивоксила была проверена на HbeAg-положительных, HbeAg-отрицательных и 3TC-устойчивых (устойчивых на лечение ламивудином) пациентах с обнадеживающими результатами.

Оптимальная доза, по видимому, 10 мг/сутки; более высокие дозы нефротоксичны. Ориентировочная частота резистентности к адефовиру и возникновения мутаций (rtN236T и rtA181V) составляет примерно 4-6% спустя 3 года от начала лечения и около 30% после 5 лет лечения.

Результаты 2 многоцентровых испытаний, в которых применялся адефовир в течение 48 недель, показали, что у HbeAg-положительных пациентов, получавших адефовир по 10 мг в сутки было среднее сокращение по логарифму на 3,52 уровня вирусной нагрузки (ДНК-HBV). У пациентов, получавших этот режим, у 48% отмечалась нормализация уровней аминотрансфераз, а у 53% - гистологическое улучшение. Частота сероконверсии HBeAg была 12%.

Кроме того, в HBeAg-отрицательной популяции при приеме адефовира в дозе 10 мг/сутки, в течение 48 недель у 64% было гистологическое улучшение, а 72% отмечалось нормализация уровней аминотрансфераз. Снижение уровней ДНК-HBV отмечалось у 51% пациентов. Результаты лечения сохранялись, если лечение продолжалось до 144 недель, но польза от лечения терялась, если лечение прекращалось к 44 неделям. Частота развития резистентных мутаций rtN236T и rtA181V составляла около 6%.

Энтекавир

Энтекавир является препаратом первой линии в лечении гепатита В. Этот препарат является мощным гуанозиновым аналогом ингибитора вирусной полимеразы с частотой резистентности в 1,2% у пациентов, ранее лечившихся аналогами нуклеозида или нуклеотида и почти 56% резистентностью у 3TC-устойчивых (устойчивых на лечение ламивудином) пациентов за 6-летний период лечения.

Преимущество лечения этим препаратом заключается в его мощной антивирусной активности и низкой частоте резистентности, хотя и энтекавир играет меньшую роль, по сравнению с другими препаратами, в лечении резистентного к ламивудину гепатита В.

Одно ретроспективное исследование показало, что ДНК-HBV-ответы к 12 месяцу имеют потенцию быть использованными для оценки эффективности терапии энтекавиром у HBV-инфицированных пациентов, впервые леченных аналогами нуклеозидов или нуклеотидов. Исследователи сообщили о 3 независимых предикторах (прогностических параметрах) для поддержания супрессии вируса у пациентов, при лечении в течение 3 лет — снижение исходной ДНК-HBV, не обнаруживается ДНК-HBV к 12 месяцу и отрицательный HBeAg — и также возможность сероконверсии HBeAg, и снижение риска лекарственной устойчивости.

HBeAg-позитивные пациенты

Касательно пациентов HBeAg-положительной популяции, прием 0,5 мг энтекавира пациентами, ранее не леченными аналогами нуклеозидов, при сравнении с аналогичными пациентами, получавшими 100 мг ламивудина, где продолжительность лечения в обеих группах составлял 48 недель, показало, что гистологическое улучшение было у 72% пациентов в группе с энтекавиром, тогда как в группе с ламивудином улучшение было у 62% пациентов. Сообщалось о неопределяемых сывороточных уровнях ДНК-HBV у 67% пациентов, пролеченных энтекавиром, тогда как у таких же пациентов, пролеченных ламивудином этот показатель составлял 36%.

Кроме того, нормализация уровней АЛТ достигалась у 68% в энтекавир-группе, тогда как в ламивудин-группе у 60%. Среднее снижение ДНК-HBV в сыворотке из исходной к 48 неделям у пациентов, леченных энтекавиром, было 6,9 логарифмических копий/мл (основываясь на 10-бальной шкале), тогда, как при таких же условиях у пациентов, леченных ламивудином этот показатель был 5,4 логарифмических копий/мл. HBeAg-сероконверсия возникала у 21% пациентов, пролеченных энтекавиром и у 18% пациентов, пролеченных ламивудином.

HBeAg-отрицательные пациенты

В HBeAg-отрицательной популяции, прием 0,5 мг энтекавира пациентами, ранее не получавшими нуклеозидные аналоги, при сравнении с пациентами, получавшими 100 мг ламивудина в течение 48 недель привело к гистологическому улучшению у 71% пациентов в энтекавир-группе, тогда, как в ламивудин-группе этот показатель составлял 61%. Уровни ДНК-HBV стали неопределяемыми у 90% пациентов, пролеченных энтекавиром, тогда как, в у пациентов, пролеченных ламивудином этот показатель составлял 72%.

Нормализация уровня АЛТ достигалась у 78% пациентов в энтекавир-группе, по сравнению с ламивудин-группой, где нормализация уровня АЛТ достигалась у 71% пациентов. Среднее снижение в сыворотке ДНК-HBV из исходной к 48 неделе составляло 5,0 логарифмических копий/мл (по 10-бальной шкале) в группе, леченной энтекавиром, тогда как в группе, леченной ламивудином, этот показатель составлял 4,5 логарифмических копий/мл.

Долгосрочные данные (5- и 6-лет)

К 5 годам (240 недель) постоянной терапии энтекавиром (1,0 мг ежедневно) HBeAg-положительными пациентами у 94% пациентов отмечалось снижение более, чем на 300 копий/мл ДНК-HBV, и при этом нормализация уровней АЛТ отмечалось у 80%. К тому же 23% пациентов достигли сероконверсии HBeAg, а у 1,4% не определялся HBsAg. Только 1 пациент показал резистентность к лечению энтекавиром в течение 5 лет.

В другом исследовании, Шифф и коллеги сообщили, что долгосрочное лечение энтекавиром (почти 6 лет кумулятивной терапии (диапазон 267-297 недель) ранее не леченных нуклеозидами пациентов с хроническим гепатитом B с выраженным фиброзом или циррозом, привело к долгосрочному подавлению вируса, продолжалось гистологическое улучшение и реверсирование фиброза/цирроза. Пациенты получали энтекавир по меньшей мере в течение 3 лет и оценивались биопсии до и после долгосрочного лечения.

Телбивудин

Телбивудин, цитозиновый нуклеозидный аналог, является препаратом второй линии (не предпочтительным) для лечения HBV-инфекции. Этот препарат является мощным ингибитором ДНК-полимеразы вируса гепатита В. Хотя телбивудин и кажется мощнее по противовирусной активности, чем адефовир и ламивудин, он дороже по стоимости и играет ограниченную роль в первичной терапии.

HBeAg-позитивные пациенты

Результаты III фазы клинического испытания «GLOBE», где сравнивался прием 600 мг телбивудин с приемом 100 мг ламивудина в течение 2 летнего периода, показало, что терапевтический ответ (определялся, как ДНК-HBV < 10000 коп/мл, или нормализацией АЛТ или отсутствием HBeAg) у пациентов, получавших телбивудин составлял 75%, тогда как у пациентов, получавших ламивудин, составлял 67%.

При лечении телбивудином, HBeAg теряли 26% пациентов, тогда, как при лечении ламивудином антиген терялся у 23%.
Кроме того, было отмечено, что пациентов на телбивудине отмечалось снижение ДНК-HBV на 6,5 логарифмических порядка, тогда как у пациентов, получавших ламивудин на 5,5 логарифмических порядка.

HBeAg-отрицательные пациенты

У HBeAg-отрицательных пациентов в III фазе клинического испытания «GLOBE» к 1 году частота ответа на лечение составляла 75% у группы, получавшей телбивудин, и у 77% у группы, получавшей ламивудин, в то время,как у 88% пациентов, леченных телбивудином и у 71% пациентов, леченных ламивудином не определялся ДНК-HBV. Снижение ДНК-HBV на 5,2 логарифмических порядка отмечалось в телбивудин-группе, тогда как в ламивудин-группе это снижение составляло 4,4 логарифмических порядка.

Что касается резистентности к лечению, являющегося большой проблемой в лечении гепатита B, сообщалось, что частота резистентности к 1году у пациентов на телбивудине была 2,6%, а на ламивудине — 8,2%.

Тенофовир

Тенофовир может быть использован в качестве первой линии терапии для пациентов, впервые получающих противовирусное лечение. Этот препарат является предпочтительным для использования в качестве дополнительной терапии при резистентности к ламивудину, телбивудину или энтекавиру. Тенофовир обеспечивает более мощную противовирусную терапию, чем адефовир и может быть использован в качестве замены терапии у пациентов, не отвечающих адекватно на лечение адефовиром.

Тенофовир является нуклеотидным аналогом (аденозина монофосфат) обратной транскриптазы и ингибитором полимеразы вируса гепатита B.

Ранее не леченные HBeAg-положительные пациенты

В одном исследовании, где пациенты были рандомизированы либо для получения тенофовира (по 300 мг один раз в день), либо адефовира (по 10 мг один раз в день) в течение 48 недель, где затем пациенты, получающие адефовир, переключались тенофовир — 79% пациентов, получавших только тенофовир, имели вирусную нагрузку ниже 400 коп/мл, тогда как 76% пациентов, получавших адефовир до переключения к тенофовиру, имели вирусную нагрузку ниже 400 коп/мл.

Кроме того, у 72% пациентов на аденовире, у той части группы, имевшей вирусную нагрузку больше 400 коп/мл, подавление вируса достигалось после переключения на тенофовир. У пациентов, достигших подавления вируса одним лишь адефовиром, достигнутый эффект сохранялся и после того, как они переходили на тенофовир. Биохимический ответ был отмечен у 77% пациентов, получавших только тенофовир к 72 неделе, и у 61% пациентов, переключавшихся с адефовира на тенофовир.

Что касается сероконверсии, 26% пациентов, получавших тенофовир, имели сероконверсию к 64 неделе, тогда как в группе, получавшей адефовир, этот показатель составлял 21%. Стоит отметить, что у 5% пациентов на тенофовире отмечалось исчезновение HBsAg.

HBeAg-отрицательные пациенты

В другом сообщении с вовлечением пациентов, рандомизированных либо для получения тенофовира (300 мг в сутки), либо адефовира (10 мг в сутки), где пациенты, получавшие адефовир, на 48 неделе, при отсутствии противопоказаний, переключались на лечение тенофовиром, у 91% пациентов, получающих только тенофовир к 72 неделе лечения вирусная нагрузка была менее 400 копий/мл, тогда как у 88% пациентов, переключавшиеся с адефовира на тенофовир имели вирусную нагрузку менее 400 копий/мл к этому же сроку лечения. У всех пациентов, получавших адефовир, и достигших снижения вирусной нагрузки ниже 400 копий/ мл к 48 неделе, при последующем переключении на тенофовир, вирусная нагрузка держалась ниже 400 копий/мл. У той части пациентов, находящихся на адефовире, не достигших оптимальной вирусной нагрузки (те, у которых вирусная нагрузка была >400 копий/мл), при переключении на тенофовир, у 94% к 72 неделе вирусная нагрузка снижалась ниже 400 копий/мл.

Нормализация уровней АЛТ к 72 неделе отмечалось у 79% пациентов, получавших с самого начала тенофовир, и у 77% пациентов, переключавшихся с адефовира на тенофовир.

HBeAg-отрицательные или HBeAg-положительные пациенты с хронической HBV-инфекцией

В фазе III двойного слепого испытания, проведенного Марселлин и коллегами, где пациенты с HBeAg-отрицательным или HBeAg-положительным хроническим гепатитом B были рандомизированы для получения тенофовира (300 мг) или адефовира (10 мг) (соотношение 2:1) один раз в сутки в течение 48 недель, суточная доза тенофовира в 300 мг имела больше противирусной эффективности и одинаковый профиль безопасности при сравнении с адефовиром, назначаемым в суточной дозе 10 мг в течение 48 недель.

В обоих исследованиях к 48 неделе, значительно большая часть пациентов, получающих тенофовир, по сравнению с получавшими адефовир достигали основную конечную цель (уровень ДНК вируса гепатита В < 400 копий/мл (69 МЕ/мл)) и вирусную супрессию, происходящую в большей степени у HBeAg-отрицательных пациентов в группе с тенофовиром (93%), чем в группе с адефовиром (63%), и также в большей степени у HBeAg-положительных пациентов, получающих тенофовир (76%), чем у таких же пациентов, получающих адефовир (13%).

Кроме того, значительно больше HBsAg-положительных пациентов в группе, получающей тенофовир (68%), имели не только нормализацию уровня АЛТ, по сравнению с группой, получающей адефовир (54%), но также у некоторой части этих пациентов терялся HBsAg (3% в группе с тенофовиром и 0% в группе с адефовиром).

К концу 48 недели, ни у одного из пациентов не произошла замена аминокислоты в ДНК полимеразы вируса гепатита В, что фенотипически ассоциируется с резистентностью к тенофовиру или другим препаратам, используемым для лечения гепатита В.


При лечении тенофовиром, эффект в снижении количества ДНК вируса гепатита В был одинаков и у тех пациентов, кто раньше получал ламивудин, и у тех кто не получал. Оба метода лечения в обоих исследованиях имели одинаковый профиль безопасности.

5-летние данные

Марселлин и другие сообщили, что пациенты, получавшие тенофовир, беспрерывно в течение 240 недели, имели устойчивую супрессию уровней ДНК-HBV ниже 400 копий/мл (HBeAg-отрицательные пациенты: 83%; HBeAg-положительные пациенты; 65%). Пациенты, рандомизированные на получение адефовира и на 48 неделе, переключавшиеся на тенофовир, и получавшие последующие 192 недель этот препарат, также поддерживали вирусную супрессию (HBeAg-отрицательные пациенты: 84%; HBeAg-положительные пациенты: 66%).

У HBeAg-положительных пациентов, получавших беспрерывно тенофовир в течение 240 недель, 9% теряли s-антиген (HBsAg), а у 7% происходила сероконверсия. Частота потери HBeAg составляла 46%, а частота сероконверсии HBeAg была 40%. Признаков возникновения резистентности к тенофовиру за период лечения не было.

Кроме того, 87% из 348 пациентов, имевших биопсию до начала лечения и спустя 240 недель, имели улучшение в гистологии печени, где улучшением считалось, улучшением как минимум на 2 балла в некровоспалительной части шкалы Knodell с отсутствием ухудшения в фиброзной части шкалы Knodell. Из 96 пациентов, имевших цирроз (фиброз ≥5 баллам по шкале Ishak) в начале лечения, 74% испытывали регрессию цирроза.

Профилактика HBV-инфекции при ВИЧ

Как упоминалось ранее, назначение ВИЧ-инфицированным пациентам антиретровирусную терапию, имеющую в составе ламивудин или тенофовир, может быть профилактикой от HBV-инфекции.


Ссылка на источник: http://emedicine.medscape.com/article/177632-treatment
27.09.2015. Параллельный перевод.

FDA пересматривает информацию на упаковке (label) диабетического препарата канаглифлозин (инвокана, инвокамет), чтобы включить в эту информацию риск по переломам костей и новую информацию о снижении минеральной плотности костной ткани

Подкаст FDA по безопасности:
FDA пересматривает информацию на упаковке (label) диабетического препарата канаглифлозин (инвокана, инвокамет), чтобы включить в эту информацию риск по переломам костей и новую информацию о снижении минеральной плотности костной ткани

Добро пожаловать в «Подкасты FDA по безопасности лекарственных средств для профессионалов здравоохранения». Я Лесли Навин, специализированная медсестра из «Отдела информации о лекарственных средствах».

10 сентября, 2015 года, FDA объявило о том, что усиливает предупреждение для препарата канаглифлозин, применяемого при диабете 2 типа (брендоваые названия: инвокана, инвокамет) относительно увеличения риска по переломам костей и обновляет информацию об уменьшении минеральной плотности костной ткани. От минеральной плотности костной ткани зависит сила костей человека.
Для решения этих проблем по безопасности, мы добавили новую информацию в секцию «Предупреждения и меры предосторожности» и исправили секцию «Побочные реакции» инструкции препаратов «Инвокана» и «Инвокамет».

Работникам здравоохранения следует рассматривать факторы, которые увеличивают риск переломов у пациентов, прежде чем назначать канаглифлозин. Пациентам не следует прекращать прием или менять на другие препараты свои препараты, принимаемые от диабета, не консультировавшись со своим лечащим врачом.

Информация о риске перелома костей уже была в секции «Побочные реакции» инструкции препарата к тому времени, когда одобрялся канаглифлозин. Основываясь на обновленную информацию из нескольких клинических исследований, мы пересмотрели инструкцию и добавили новую информацию в секцию «Предупреждения и меры предосторожности». Дополнительные данные подтверждают вывод, что переломы чаще возникают в группе, получающий канаглифлозин, чем в группе, получающей плацебо. Переломы могут возникать уже на 12 неделе от начала приема препарата. В клинических исследованиях, причины, приводящие к перелому, обычно были незначительными, такими как падение с положения стоя.

Мы добавили новую информацию о риске по уменьшению минеральной плотности костной ткани в секцию «Побочные реакции» инструкции канаглифлозина. В клиническом испытании, которое мы требовали от производителя канаглифлозина с целью оценки изменений в минеральной плотности костной ткани, проведенного в течение 2 лет у 714 пожилых людей, было показано, что канаглифлозин приводит к большей потере минеральной плотности в костях бедер и нижней части позвоночника по сравнению с плацебо.

Мы продолжаем оценивать риск переломов костей у других препаратов класса ингибиторов натрий-глюкоза контранспортера-2 (sodium-glucose cotransporter-2 (SGLT2) inhibitors class), включающих в себя дапаглифлозин (брендовые названия: Farxiga, Xigduo XR) и эмпаглифлозин (брендовые названия: Jardiance, Glyxambi, Synjardy) с целью определения необходимости изменений в инструкциях или необходимости дополнительных исследований.

О побочных эффектах, связанных с канаглифлозином или другими ингибиторами натрий-глюкоза котранспортера-2 следует сообщать в «Фармаконадзор FDA» на сайте www.fda.gov/medwatch.

Ссылки на полную детальную специфичную информацию для профессионалов здравоохранения и на полные обобщенные данные можно найти на сайте www.fda.gov/DrugSafetyCommunications. Если у вас есть вопросы по лекарственным средствам, вы можете связаться с нами по адресу druginfo@fda.hhs.gov.

Вы можете последовать за нами в Twitter @FDA_Drug_Info[IMG] (не федеральный сайт) для получения сиюминутной важной информации. Будьте в курсе того, что происходит именно сейчас. Спасибо за внимание.

Ссылка на источник: http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/DrugSafetyPodcasts/ucm462419.htm
22.09.2015. Параллельный перевод.

Путаница между tPA и TNK: разъяснение путаницы

Путаница между tPA и TNK: разъяснение путаницы

Author(s)
Lt. Chi-Ming (Alice) Tu, PharmD

US Food and Drug Administration, Center for Drug Evaluation and Research/Office of Surveillance and Epidemiology/Office of Medication Error Prevention and Risk Management/Division of Medication Error Prevention and Analysis, Silver Spring, Maryland

11 сентября, 2015 года


Я лейтенант Ту из Отдела по предупреждению и анализа ошибок по лекарственным препаратам Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (FDA). Цель данного видео — это рассказать об ошибке, о которой сообщают, и она связана с препаратами Activase® иTNKase® и их аббревиатурами "tPA" и "TNK."

«Activase» - это брендовое название альтеплазы, активатора тканевого плазминогена, одобренного FDA в июне 1996 года. «Activase» показан для лечения острого инфаркта миокарда, острого ишемического инсульта и острой массивной легочной эмболии. Другие активаторы тканевого плазминогена - «Retavase®» и «TNKase» - были одобрены FDA позже, соответственно, в 1996 и в 2000 году. Имеется дженерическое название для «Retavase» - это «Reteplase»; и также имеется дженерическое название для «TNKase» - это «Tenecteplase». Оба препарата «Retavase» и «TNKase» показаны только для лечения инфаркта миокарда, и при этом, не одобрены FDA для острого ишемического инсульта или легочной эмболии.

"tPA" — это аббревиатура, обычно используемая для всего класса активаторов тканевого плазминогена. Тем не менее, работники здравоохранения, иногда используют "tPA" для определения «Activase» (игнорируя данное название), из-за того, что этот препарат был первым одобренным активатором тканевого плазминогена. Из-за того, что все три препарата - «Activase», «TNKase» и «Retavase»- являются активаторами плазминогена и название "tPA" может применяться любому из них, и это может привести к путанице в выборе целевого препарата.

К тому же, иногда применяются другие аббревиатуры в публикуемой литературе, когда речь идет именно об «Activase», увеличивая возможность путаницы.

Вред путаницы для пациентов

В FDA получены сообщения о 21 случаях ошибок, связанных с «TNKas» в промежутке времени с октября 2000 по июнь 2014 годы.

В одном случае была ошибка у пациента с инсультом, который по ошибке получал «TNKase» вместо предполагаемого «Activase».
Это было объяснено ошибкой медсестры, где была путаница между аббревиатурами "TNK" и "tPA."

Хотя и основные причины всех ошибок, о которых сообщалось, не были указаны, в четырех случаях пациенты с инсультом получали «TNKase» вместо предполагаемого «Activase» и это было объяснено, тем что в назначении (рецепте) было прочтено как "tPA".

И еще в двух сообщениях указывалось, что назначения делались устно и были услышаны как "TNK." Хотя полное название препарата «TNKase», медицинские работники иногда используются сокращенную аббревиатуру "TNK." И это создает проблему, потому что "TNK" можно спутать с "tPA."

И фактически, аббревиатура "TNK" находится в «Списке сокращений, символов и обозначений доз, подверженных к ошибкам» Института по безопасному применению лекарственных средств (Institute for Safe Medication Practices (ISMP)). Кроме того, в начале года, ISMP опубликовало статью об этой путанице между «Activase» и «TNKase».

Поскольку доза «Activase» часто выше, чем максимальная доза «TNKase», разрешенная по инструкции на упаковке, то при путанице между этими препаратами может произойти передозировка «TNKase». Передозировка «TNKase» может увеличивать риск внутричерепного кровоизлияния, кровотечения в забрюшинном пространстве, увеличивать продолжительность госпитализации и вероятность смерти.

Советы по безопасному использованию препаратов-активаторов тканевого плазминогена

Не пользуйтесь аббревиатурой "tPA" для этого класса активаторов тканевого плазминогена, включающих в себя препараты: «Activase», «Retavase» и «TNKase». Аббревиатура «tPA» не отражает любой определенный препарат, соответственно не должен использоваться для обозначения конкретного препарата.

Рекомендации для профессионалов здравоохранения:

• Не пользуйтесь аббревиатурой "tPA" для назначения «Activase». Пользуйтесь либо брендовым названием «Activase», либо дженерическим названием «alteplase», когда пишете в листе назначений или делаете устное назначение.

• Не пользуйтесь аббревиатурой "TNK" для назначения «TNKase». Используйте либо брендовое название «TNKase», либо дженерическое название «tenecteplase», когда делаете назначения письменно или устно.

• Чтобы избежать путаницу, удалите аббревиатуру "tPA" из всех стандартных приказов и протоколов лечения.

• Не используйте аббревиатуру "tPA" в публикуемой медицинской литературе и клинических рекомендациях.

Я надеюсь, что это информация была полезной. Поделитесь, пожалуйста, со своими коллегами с этой информацией.


Ссылка на источник: http://www.medscape.com/viewarticle/850514
19.09.2015. Параллельный перевод.

Профилактика перинатальной передачи гепатита В

Профилактика перинатальной передачи гепатита В

Author(s)
Sarah Schillie, MD, MPH, MBA
Medical Epidemiologist, Division of Viral Hepatitis, Vaccine Research and Policy Unit, Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, Georgia

Disclosure: Sarah Schillie, MD, MPH, MBA, has disclosed no relevant financial relationships.

8 сентября, 2015 года

Здравствуйте, я Сара Шили, врач из Отдела вирусных гепатитов Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) в Атланте, штат Джорджия. Я рада говорить с вами сегодня в рамках «Серий видео комментарий экспертов CDC» в Medscape.

Сегодня, я расскажу о результатах исследования, опубликованного в журнале Pediatrics, изучавшего исходы младенцев, рожденных женщинами, инфицированными вирусом гепатита В (HBV). Перинатальное воздействие (контакт) является важным путем передачи вируса гепатита В и приводит к хроническому заболеванию приблизительно у 90% инфицированных младенцев.

Иммунопрофилактика, состоящая из вакцины от гепатита В и HBV-иммуноглобулина, вводимых в первые 12 часов после рождения, и последующее завершение тремя сериями доз HBV-вакцины, являются краеугольным камнем перинатальной профилактики HBV-инфекции. Иммунопрофилактика младенцев, рожденных от HBsAg-положительных матерей, уменьшает перинатальное инфицирование HBV-инфекцией на 95%.

Тем не менее, исследование показало, что несмотря на рекомендуемую иммунопрофилактику, передача вируса гепатита В все-таки происходит приблизительно у 1% вакцинированных детей, рожденных от инфицированных матерей. Передача инфекции от инфицированных матерей происходит чаще у младенцев, рожденных от более молодых матерей, от матерей, имеющих происхождение из Азии и Тихоокеанских островов, от тех матерей у кого HBeAg положительный и от тех, у кого высокая вирусная нагрузка, и также инфицирование происходит чаще у тех детей, кто получает менее трех доз вакцины.

Перинатальную передачу HBV-инфекции можно снижать дополнительно за счет выявления беременных женщин с высоким риском по передаче вируса к своим детям и лечения этих женщин противовирусными препаратами до родов . Наибольший риск передать вирус своему ребенку имеют женщины с высокой вирусной нагрузкой или имеющие положительный HBeAg.

Профилактика перинатальной передачи вируса гепатита В является важной частью национальной стратегии ликвидации HBV-инфекции в Соединенных Штатах. Медицинским работникам важно знать, что наличие вируса гепатита В у беременных женщин ставить в серьезный риск их грудных детей по развитию хронической HBV-инфекции, печеночной недостаточности и гепатоцеллюлярной карциномы. Придерживание национальных рекомендаций, что заключается в повсеместном скрининге беременных женщин на наличие вируса гепатита В, лечение матерей с HBV-инфекцией и их младенцев, обеспечение немедленной иммунопрофилактикой, состоящей из HBV-вакцины и HBV-иммуноглобулина, младенцев, рожденных от инфицированных матерей, и также вакцинация по календарю прививок всех детей сериями HBV-вакцины, где первая доза вводится сразу же после рождения, имеет исключительно важное значение для перинатальной профилактики гепатита B.

Ссылка на источник: http://www.medscape.com/viewarticle/850040
12.09.2015. Параллельный перевод.

FDA предупреждает, что ингибиторы ДДП-4 (ингибиторы дипептидилпептидазы-4) для сахарного диабета 2 типа могут вызывать выраженные суставные боли

Подкаст FDA по безопасности лекарственных средств:
FDA предупреждает, что ингибиторы ДДП-4 (ингибиторы дипептидилпептидазы-4) для сахарного диабета 2 типа могут вызывать выраженные суставные боли

Добро пожаловать в «Подкасты FDA по безопасности лекарственных средств», разработанные «Отделом информации о лекарствах», для профессионалов здравоохранения.

28 августа 2015 года, FDA объявило о том, что предупреждает, что препараты для диабета 2-го типа — ситаглиптин, саксаглиптин, линаглиптин и алоглиптин — могут приводить к суставным болям, а боли могут быть тяжелыми и с нарушением функции суставов. Мы добавили новую информацию об этом риске в раздел «Предупреждение и меры предосторожности» информации на упаковке (label) всех препаратов этого класса, которые называются ингибиторами дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4).

Пациентам не следует прекращать прием ДДП-4-ингибитора, но, если появились сильные и постоянные боли в суставах, то следует немедленно связаться со своим медицинским работником. Профессионалам здравоохранения следует рассматривать ДПП-4-ингибиторов в качестве возможной причины сильных болей в суставах и отменять эти препараты при необходимости.

Путем поиска в Информационной базе побочных эффектов FDA (FAERS - FDA Adverse Event Reporting System) и в медицинской литературе, мы выявили случаи тяжелых суставных болей, ассоциированных с применением ингибиторов ДПП-4. Пациенты начинали испытывать эти симптомы в период времени с первых дней до нескольких лет от начала приема ингибиторов ДПП-4. После прекращения приема препарата пациентами, их симптомы обычно снимались в пределах одного месяца.
У некоторых пациентов тяжелые суставные боли развивались снова, когда они принимали повторно другой ингибитор ДПП-4.

О побочных эффектах, связанных с ингибиторами ДПП-4, следует сообщать по программе в www.fda.gov/medwatch.

Спасибо за внимание. Полная детальная информация для профессионалов здравоохранения, итоговые данные и список ингибиторов ДПП-4, одобренных FDA, можно найти по ссылке www.fda.gov/DrugSafetyCommunications. Если у вас имеются вопросы, свяазанные с лекарственными препаратами, вы можете связаться с нами по druginfo@fda.hhs.gov.

Вы можете следовать за нами в Twitter @FDA_Drug_Info[IMG] (это не федеральный сайт), где в течение минуты можно получать важную информацию о лекарствах. Будьте в курсе того, что происходит именно сейчас.

Ссылка на источник: http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/DrugSafetyPodcasts/ucm461168.htm
09.09.2015.
Сообщение 91 - 100 из 934
Начало | Пред. | 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 | След. | Конец
Регистрация Забыли пароль?

Войти как пользователь:


Войти как пользователь
Вы можете войти на сайт, если вы зарегистрированы на одном из этих сервисов: